广州市赫红装饰设计有限公司“8·19”高处坠落死亡事故调查报告

2016年8月19日12时左右，广州市赫红装饰设计有限公司在坂田街道岗头社区发生一起高处坠落事故。造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作(试行)》的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由龙岗区总工会、龙岗公安分局、区住建局、坂田街道办组成的事故调查组，并邀请龙岗区检察院参加，对事故原因进行了调查。情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故相关单位基本情况

　　1、广州市赫红装饰设计有限公司成立于2011年7月26日，注册地址广州市越秀区水荫路52号之九301A房（仅限办公用途），注册资本1000万元人民币，统一社会信用代码91440104579955788P，为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为吕树坚，经营范围为专业技术服务业。赫红公司持有建筑装修装饰工程专业承包贰级建筑业企业资质证书，证书编号为D344096539，有效期至2019年6月7日。

　　2、广州市赫红装饰设计有限公司深圳分公司（以下简称赫红公司深圳分公司）成立于2013年3月7日，注册地址深圳市福田区彩田路澳新亚大厦2313、2315，注册号440301106923728，法人代表为廖振国，经营范围室内装饰设计；水电设备、制冷设备、音响的设计、上门安装；体育设施、娱乐设施、网页、网络工程设计；园林绿化。

　　3、深圳市世强先进科技有限公司，成立于2012年9月17日，注册地址深圳市罗湖区人民南路深房广场33楼A座、B座，注册号440301106559447，为有限责任公司，注册资本1800万元人民币，法定代表人为肖庆，经营范围为电子元器件、电子产品的技术开发、技术咨询及购销，供应链管理，股权投资，国内贸易，经营进出口业务。2015年年初，世强公司购买了深圳市龙岗区坂田街道雪岗路2018号天安云谷产业园一期3栋A座21至24层用于办公。

　　（二）承发包关系及工程基本情况

　　2016年7月21日，深圳市世强先进科技有限公司与广州市赫红装饰设计有限公司签订了《深圳市世强先进科技有限公司办公室装饰装修工程（主体部分）施工合同》。装饰装修工程名称为深圳市世强先进科技有限公司办公室装饰装修工程，地址是深圳市龙岗区坂田街道雪岗路2018号天安云谷产业园一期3栋A座22至24层，工程承包范围为包人工、包辅料、包质量、包工期、包施工期安全、包文明施工、包材料环保处理、包已完成工程成品保护、包验收合格和施工配合。双方约定工期90天（自然天），计划竣工日期为2016年10月7日，合同工程总价为人民币6861300元。

　　广州市赫红装饰设计有限公司在签订《深圳市世强先进科技有限公司办公室装饰装修工程（主体部分）施工合同》后，将该施工项目交由广州市赫红装饰设计有限公司驻深圳分公司跟进，具体由深圳分公司负责人廖振国负责管理。

　　二、事故经过及善后情况

　　（一）事故经过

　　2016年7月下旬，广州市赫红装饰设计有限公司开始对天安云谷3栋A座22层至24层进行装修，安排工人进场做放线、建隔墙、水电、木工等室内装修项目。

　　2016年8月19日上午，广州市赫红装饰设计有限公司临时聘请的工人许华生、许康贤、许绍春等人在坂田街道天安云安3栋A座23楼安装电线管路，登高工具为高度约2米的简易木人字梯。许华生安装23楼阳台上方顶板的电线管路，许康贤、许绍春在距离许华生作业阳台约有20多米的室内安装天花板上的电线管路。11时30分左右，许华生站在木折梯上用双脚夹住梯子两边来移动木梯转换安装位置时，不慎失去平衡，发出大叫声后连人带梯一起从23楼阳台跌落。许康贤和许绍春听到叫声后跑到阳台上发现许华生及人字木梯已经不见了，最后，发现许华生摔在3栋A座3楼平台上。现场人员立即拨打了120电话。120救护车及医护人员到达现场后确认许华生已经死亡。

　　（二）善后处理情况

　　死者许华生，男，汉族，1984年3月14日生，身份证号440883********263X，广东省吴川市人。

　　2016年8月19日，广州市赫红装饰设计有限公司与死者许华生的亲属签订了《死亡赔付确认书》，广州市赫红装饰设计有限公司赔偿死者亲属人民币90万元，事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2016年8月19日11时3分左右。事故发生后，现场立即有人拨打120电话及110报警电话，事故单位负责人也到达事故现场。8月19日12时，区安监局接到坂田街道安监办事故快报后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并将该起事故上报至区总值班室。应急救援处置无不当之处。

　　四、事故原因与性质

　　（一）直接原因

　　1、许华生违规作业造成此次事故的造成此次事故的直接原因。许华生站在木梯上，用双脚分别夹住梯子两边通过改变木梯张开角度来移动安装位置，违反《便携式木折梯安全要求》（GB 7059-2007）第7.2.7.2条“使用者在梯子上时，不应有推、拉梯子的动作”及7.2.12条“当有人在梯子上时，不应挪动梯子进行重新定位”等规定。

　　2、简易木折梯无整体的金属撑杆或锁定装置是造成此次事故的另一直接原因。根据《便携式木折梯安全要求》（GB 7059-2007）第6.8条规定：“折梯应有整体的金属撑杆或锁定装置，以使梯子前后部分可靠地保持在张开位置”规定。而许华生使用的木折梯无整体的金属撑杆或锁定装置，操作人员不需要走下木梯，直接站在木梯上通过双脚就可以改变木梯的张开角度来移动施工位置，许华生在移动木梯位置时不慎连人带梯从阳台摔下。

　　（二）间接原因

　　1、作业现场安全管理不到位。经查，施工单位广州市赫红装饰设计有限公司员工在高处作业时未安排监护人员，对现场作业人员的违规作业行为未予以制止，导致事故发生。

　　2、广州市赫红装饰设计有限公司各项安全生产责任制不健全，公司安全生产管理制度，危险作业安全管理制度不健全。

　　3、广州市赫红装饰设计有限公司未按要求督促、检查安全生产工作，及时消除施工过程中的事故隐患，在施工过程中未配备符合国家标准要求的木析梯。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该事故是一起因许华生违规作业，广州市赫红装饰设计有限公司安全主体责任未落实，安全管理不到位而导致的责任事故。

　　四、事故责任分析及处理意见

　　（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

　　广州市赫红装饰设计有限公司安全生产主体责任未落实，安全管理不到位，未按要求督促、检查安全生产工作，及时消除施工过程中的事故隐患，导致事故发生，对事故的发生应负主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对广州市赫红装饰设计有限公司进行行政处罚。

　　（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

　　1、死者许华生安全意识淡薄，违规作业，使用木折梯变换施工位置时违反《便携式木折梯安全要求》（GB 7059-2007）第7.2.7.2条“使用者在梯子上时，不应有推、拉梯子的动作”及7.2.12条“当有人在梯子上时，不应挪动梯子进行重新定位”等规定，对该起事故应负直接责任。鉴于许华生在事故中死亡，不予追究其责任。

　　2、廖振国，装修工程项目负责人，安全管理不到位，未发现施工现场使用不符合安全要求的简易木折梯，未发现并及时制止作业人员在梯子上时违规挪动梯子进行重新定位的行为，导致事故发生，应负管理责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定对廖振国进行行政处罚。

　　五、事故教训和整改措施

　　（一）广州市赫红装饰设计有限公司应认真吸取事故教训，落实企业安全生产主体责任，建立、健全本单位安全生产责任制，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。

　　（二）广州市赫红装饰设计有限公司应加强安全生产教育培训，全面提升施工人员的安全意识。利用此次事故案例对员工进行安全意识教育，使他们经常绷紧安全生产这根弦，在生产中时时刻刻注意安全生产，预防事故的发生。

　　（三）广州市赫红装饰设计有限公司应严格遵守《安全生产法》等法律法规的规定，加强施工现场安全管理和事故隐患排查，加大检查、巡查力度，及时制止及纠正违规作业行为，确保企业安全生产。

　　广州市赫红装饰设计有限公司“8·19”

　　高处坠落死亡事故调查组

　　2016年9月27日