深圳市宏诺建材有限公司“5·24”机械伤害死亡事故调查报告

　2016年5月24日1时18分左右，位于南湾街道吉厦社区的深圳市宏诺建材有限公司发生一起机械伤害事故，该公司工人吴思奎在公司充气砖生产车间封堵充气砖模框泄漏时，被模框夹伤，经抢救无效死亡。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作规则（试行）》的规定，区政府委托区安监局牵头，成立由龙岗区总工会、龙岗公安分局、南湾街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，对事故原因进行了调查，情况如下：

　　一、基本情况

　　深圳市宏诺建材有限公司成立于2008年2月1日，企业法定代表人是陈良振，注册地为深圳市龙岗区南湾街道吉厦社区黄泥坑H栋厂房。公司类型为有限责任公司，公司法定代表人为陈良振，为该公司主要负责人，公司当前的业务是生产水泥充气砖。按照新的商事登记办法，没有对企业经营范围进行特别限定，只是要求如果经营法律法规规定应当经批准的项目，取得许可审批文件后，方可开展相关经营活动。公司现有有员工七十余人，月产水泥充气砖一万五千立方米。

　　二、事故经过

　　2016年5月23日18时，工人吴思奎、杨艳、罗洪荣到车间上夜班，杨艳负责摆渡车操作，罗洪荣负责曳引机操作，吴思奎负责模框锁模和拆模。到5月24日凌晨1时左右，杨艳用摆渡车接料时发现模框漏浆，吴思奎于是过来帮忙堵漏，由于漏浆比较严重，一时未能堵住，就将模框移动到凝固线轨道上，杨艳离开去接料，吴思奎则到轨道上继续堵漏，1时18分左右，罗洪荣开动曳引机移动轨道上的模框，模框移动中将吴思奎夹伤，经报120现场抢救无效死亡。

　　死者吴思奎，男，44岁，身份证号码：512929197210031311，家庭住址：四川省西充县金泉乡靛堂子村1组，2010年入职深圳市宏诺建材有限公司，任职普工。事故发生后，深圳市宏诺建材有限公司与死者家属签订赔偿协议，在工伤保险基础上，深圳市宏诺建材有限公司另外向死者家属一次性支付人民币35.61万元，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、事故原因与性质

　　（一）直接原因

　　按照公司《关于浇注模框漏浆方法措施》的规定：严禁模框漏浆时，把模框推到轨道上堵浆，正常操作应该是模框漏浆以后，如果漏浆比较严重则打开模框底板，将已经在模框里的沙浆放掉回收，重新浇铸。死者吴思奎违反公司规定，违规将模框推入轨道并进入危险区域进行堵漏，且事前未告知曳引机操作工罗洪荣，导致事故发生。

　　（二）间接原因

　　1、未建立有效信息沟通机制。模框浇注后停放的凝固线轨道区域危险性大，该区域面积大，视线不良，难于及时有效发现和阻止有作业人员违规进入，当时摆渡作业人员杨艳有朝曳引机操作工罗洪荣打手势示意并喊话告知该区域有人不要开动曳引机移动模框，但是由于距离远、车间噪音大，罗洪荣未能正确领会而开动曳引机移动模框导致事故。

　　2、作业现场安全管理不到位。经查，深圳市宏诺建材有限公司对作业现场安全管理不到位，未及时发现和阻止作业人员违规进入危险区域。

　　3、安全教育培训不够。深圳市宏诺建材有限公司对作业人员的安全培训教育不够，作业人员安全意识不足，缺乏必备的自我安全防护知识和技能。

　　4、安全管理制度不健全，安全责任未落实。深圳市宏诺建材有限公司虽有制定较为完善的安全管理制度，相关安全操作规程也有张贴于岗位上，但是未有效落实。

　　（三）  事故性质

　　经过对事故原因的调查分析，这是一起因深圳市宏诺建材有限公司安全生产责任不落实，安全管理及安全培训教育不到位；作业人员冒险作业而导致的责任事故。

　　四、事故责任分析及处理意见

　　（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

　　经查，深圳市宏诺建材有限公司，未认真履行安全生产管理职责，安全管理及对作业人员安全培训教育工作不到位，导致事故发生。深圳市宏诺建材有限公司应承担此次事故的重要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第一百零九条之规定对其进行处罚。

　　（二）有关责任人的责任认定及处理建议

　　1、死者吴思奎，自身安全意识薄弱，冒险作业，导致事故发生，应负直接责任，鉴于吴思奎在该起事故中死亡，不予追究其相关法律责任。

　　2、深圳市宏诺建材有限公司主要负责人陈良振，作为本单位主要负责人，未依法履行自身安全生产管理职责，对本单位安全生产工作督促检查不力，未及时消除安全隐患，安全管理不到位，导致事故发生，建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第九十二条的规定给予行政处罚。

　　五、预防措施

　　（一）深圳市宏诺建材有限公司应认真总结吸取此次事故的教训，按照《生产安全事故隐患排查和治理暂行规定》的要求开展全面的隐患排查工作，对本单位安全管理中存在的漏洞及作业现场存在的安全隐患逐一进行检查，积极组织整改，不断完善安全生产条件。

　　（二）深圳市宏诺建材有限公司应制定完善各项安全生产管理规章制度和岗位操作安全规程；加强对作业现场的安全管理，规范作业流程，督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　（三）深圳市宏诺建材有限公司应加强对作业人员的安全教育和技术培训，向作业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，增强作业人员的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，落实安全技术交底制度，从根本上减少人的不安全行为。

　　深圳市宏诺建材有限公司“5·24”

　　                         机械伤害死亡事故调查组

　　                   2016年7月11日