深圳市龙岗区惠隆木柴木槺配送中心“5·10”高处坠落死亡事故调查报告

2016年5月10日18时40分左右，深圳市龙岗区惠隆木材木槺配送中心在横岗街道安良社区沙荷路93号厂房回收木槺时发生一起高处坠落事故，一工人在事故中死亡。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作规则（试行）》的规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由龙岗公安分局、区总工会、横岗街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，对事故原因进行了调查，情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）深圳市龙岗区惠隆木柴木槺配送中心基本情况

　　深圳市龙岗区惠隆木柴木槺配送中心成立于2014年11月19日，经营场所位于龙岗区龙岗街道龙东村源盛路龙湖小区2巷1号1楼，为个体工商户，主要从事回收木槺，经营者为梁凤玲，该配送中心由梁凤玲和其老公蒋惠全共同经营，目前有员工4名。

　　（二）深圳市艺好家私制造有限公司基本情况

　　深圳市艺好家私制造有限公司成立于2010年11月16日，为有限责任公司，公司地址位于龙岗区横岗街道安良社区沙荷路91号，法定代表人系许丁山，公司股东为许丁山、许连枝、黄土生三人，许丁山占公司股份45%，许连枝占公司股份40%，黄土生占公司股份15%，主要从事家私餐椅的生产加工，目前有员工20余人。

　　（三）木槺除尘设备基本情况

　　深圳市艺好家私制造有限公司在院子里设有一台木槺除尘设备，主要处理木工车间产生的大量木槺。该设备在每一台加工机械上安装吸尘罩，通过除尘器风机作用，先将木槺吸入输送管道，再送到蓄料仓内，然后通过输送机输送木槺到漏斗，最后由外包的单位把木槺运走。为了防止木槺飘撒及防雨水浇湿除尘器，同时方便处理除尘器故障，该公司在漏斗上方用一块铁板盖住，并用几根方铁压在上面。

　　（四）回收木槺项目基本情况

　　2016年4月初，深圳市龙岗区惠隆木柴木槺配送中心承包了深圳市艺好家私制造有限公司的木槺回收项目，双方达成口头协议，约定每月回收木槺费用为3万元，合作期为一年。

　　二、 事故经过及善后情况

　　（一）事故经过

　　2016年5月10日17时30分左右，深圳市龙岗区惠隆木柴木槺配送中心负责人蒋惠全开载重货车(车牌号:粤BP8299、载重：9.75吨，车厢长6.8米、宽2.5米、高3米)载李明芳和黄劲松两名工人来到深圳市艺好家私制造有限公司回收木槺。蒋惠全先将车厢倒入漏斗口下方，然后让李明芳和黄劲松去吃晚饭。18时30分左右，蒋惠全安排李明芳和黄劲松开始回收木槺，李明芳负责将卸下来的木槺踩实，黄劲松负责捅松蓄料仓内的木槺，蒋惠全则坐在主驾驶里面关闭车窗防止木槺飘进来。李明芳先从车厢的铁梯爬到驾驶室顶上的铁架上，再把漏斗口下面的布袋打开，然后站在铁架上等待卸木槺，然后黄劲松去木工车间开动送料机让木槺卸到车厢里。当黄劲松准备从蓄料仓的铁梯爬到蓄料仓捅松木槺时，漏斗上面盖着的铁板、方铁突然被拱开，铁板、方铁冲上高空后落下来，站在铁架上的李明芳受到落下的铁板和方铁惊吓，不慎失足从铁架上坠落至地面，经送横岗人民医院抢救无效于当天晚上20时左右死亡。

　　事故发生后，深圳市公安局梧桐派出所委托深圳市公安局法医检验中心对死者李明芳进行尸检，鉴定意见是死者李明芳符合重度颅脑损伤死亡，高坠可形成。

　　（二）善后处理情况

　　死者李明芳，男，1963年8月生，汉族，贵州省湄潭县人，系深圳市龙岗区惠隆木柴木槺配送中心的一名装卸工，负责装卸货，在该配送中心工作了2年多。

　　2016年5月13日，深圳市龙岗区惠隆木柴木槺配送中心和死者家属签订了《人民调解协议书》，赔偿死亡家属45.68万元。事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2016年5月10日6时30分左右。事故发生后，现场立即有人拨打120电话。10分钟后120急救车到达现场，医务人员立即进行检查和急救，并将伤者李明芳送往横岗人民医院抢救。随后现场有人拨打110电话报警，派出所民警到达现场，并带走现场目击证人到派出所接受调查。区安监局于当天22时接到区总值班室电话通知，立即组织值班人员赴现场，对事故现场采取警戒等措施，防止证据灭失。应急救援处置无不当之处。

　　四、事故原因与性质

　　（一）直接原因

　　李明芳违规作业。经查，李明芳在没有戴安全帽及系安全带的前提下，站在距地面3米高的铁架上作业，违反高处作业的有关规定。当开动输送机输送木槺过程中，由于漏斗里面的木槺没有及时捅通堵塞了漏斗，最终导致输送机压力过大，将盖在漏斗上面的铁板拱开，铁板、方铁冲上高空后掉落地面，此时站在驾驶室顶的铁架上的李明芳受到落下的铁板及方铁惊吓，不慎坠落地面，导致事故发生。

　　（二）间接原因

　　1、作业现场管理不到位。经查，深圳市龙岗区惠隆木柴木槺配送中心未采取高处作业安全防护措施，未按规定发放劳动保护用品并督促作业人员正确佩戴，未及时制止作业人员不安全行为。

　　2、未对工人进行安全教育培训及安全交底。经查，深圳市龙岗区惠隆木柴木槺配送中心未对工人进行安全教育培训及安全交底，只是口头提醒工人注意安全，导致工人安全意识差。

　　3、未建立安全生产管理制度及操作规程。经查，深圳市龙岗区惠隆木柴木槺配送中心未制定安全生产管理制度及木槺卸料的操作规程，在实际操作中，工人无章可循，在作业中凭经验和感觉，导致事故的发生。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的调查分析，这是一起由于深圳市龙岗区惠隆木柴木槺配送中心未制定安全管理制度及操作规程，安全管理及安全教育培训不到位；作业人员违规作业导致的责任事故。

　　四、事故责任分析及处理意见

　　深圳市龙岗区惠隆木柴木槺配送中心未建立本单位的安全管理制度及操作规程，未对工人进行高处作业采取安全防护措施，未对工人进行安全教育培训及安全交底，未及时制止工人不安全行为，未履行安全生产主体责任, 对事故发生承担主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第一百零九条之规定对深圳市龙岗区惠隆木柴木槺配送中心进行行政处罚。

　　五、预防措施

　　（一）深圳市龙岗区惠隆木柴木槺配送中心应认真总结吸取此次事故教训，按照《生产安全事故隐患排查和治理暂行规定》的要求开展全面的隐患排查工作，对存在的安全隐患逐一进行检查，积极组织整改。

　　（二）深圳市龙岗区惠隆木柴木槺配送中心应建立健全安全管理制度和操作规程，加强安全管理，配备安全管理人员，落实岗位安全生产责任制，保证各项安全管理制度都能得到贯彻落实。

　　（三）深圳市龙岗区惠隆木柴木槺配送中心应加强对工人的安全教育培训，增强员工的安全意识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，从根本上减少人的不安全行为。

　　                                                                                深圳市龙岗区惠隆木柴木槺配送中心“5·10”高处坠落死亡事故调查组

　　2016年7月28日