深圳彼德堡复合材料有限公司“6·7” 坍塌死亡事故调查报告

　2016年6月7日14时57分左右，深圳彼德堡复合材料有限公司发生一起坍塌事故，1名工人在事故中死亡。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作规则（试行）》的规定，区政府委托区安监局牵头成立了由龙岗公安分局、区总工会、区监察局、龙岗街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，对事故原因进行了调查，情况如下：

　　一、基本情况

　　深圳彼德堡复合材料有限公司成立于2008年，为有限责任公司，公司注册地址为深圳市龙岗区龙岗街道龙东社区上井第一工业区1号楼，公司法定代表人为阳新华，该公司主要生产防火复合材料，现有员工20名。

　　二、事故经过及善后情况

　　（一）事故经过

　　2016年5月30日下午，深圳彼德堡复合材料有限公司法定代表人阳新华组织召开会议，决定拆除生产车间一楼杂物房隔墙用于摆放新购置的铝箔复合机，拆墙事项具体由公司生产经理林荣城和员工谭荣负责安排。2016年6月7日上午，谭荣安排该公司杂工谢应标把生产车间一楼杂物房隔墙拆掉，当天下午13时30分，谢应标从该公司门卫室取了一把铁锤到一楼生产车间开始拆除杂物间的墙体，谢应标计划采用底部击打掏空拆除法待墙体根部打穿后使墙体整体倒塌。当天下午15时许，谢应标已将墙体根部拆除了3.7米左右，还有1.52米墙根没有拆除，此时墙体因自重而整体向北侧倒塌，倒塌的墙体砸在正从杂物间北侧1.8米处通行的该公司员工王文勇身上，王文勇后经120现场抢救无效死亡。

　　（二）善后处理情况

　　死者王文勇，男，1972年11月6日生，壮族，户籍地址为：南宁市良庆区那陈镇那坡村华烈坡4组1号，身份证号码：450121********75713，2015年9月17日入职该公司，系深圳彼德堡复合材料有限公司的杂工，已购买工伤保险。

　　2016年6月27日，深圳市人力资源和社会保障局出具深人社认字（龙）【2016】第630426001号《深圳市工伤认定书》，认定王文勇死亡事故属工伤，将按《工伤保险条例》有关规定进行经济补偿。深圳彼德堡复合材料有限公司也与死者王文勇的亲属签订了“切结书”，深圳彼德堡复合材料有限公司另补偿死者亲属人民币伍万元，事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2016年6月7日14时47分左右。事故发生后，现场立即有人拨打120电话。十几分钟后120急救车到达现场，医务人员立即进行检查和急救，证实死者死亡。随后现场负责人拨打110电话报警，派出所民警到达现场，并带走现场目击证人到派出所接受调查。区安监局于当天下午接报，立即组织值班人员赴现场，对事故现场采取警戒等措施，防止证据灭失。应急救援处置无不当之处。

　　四、事故原因与性质

　　（一）直接原因

　　（1）违规作业。按照《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2004）4.1.2、4.1.3规定：人工拆除施工应从上至下、逐层拆除分段进行，不得垂直交叉作业。作业面的孔洞应封闭。人工拆除建筑墙体时，严禁采用掏掘或推倒的方法。该公司员工谢应标违规作业采用错误的拆除作业方式（底部击打掏空拆除法），导致墙体因根部无支撑失稳而整体倒塌。

　　（2）拆除作业现场未采取安全防护措施。深圳彼德堡复合材料有限公司未在拆除作业现场设置安全警示标志，未采取安全隔离措施的情况下安排员工从事拆除作业。

　　（二）间接原因

　　1、深圳彼德堡复合材料有限公司未编制拆墙作业施工方案。未安排专人在作业现场进行安全监护，企业主管人员未及时发现制止作业人员违章行为，未采取相应的安全防护措施。

　　2、深圳彼德堡复合材料有限公司安排员工谢应标从事拆墙作业前，没有对谢应标进行拆墙作业方式及注意事项的安全技术交底。

　　3、深圳彼德堡复合材料有限公司各项安全生产责任制不健全，安全管理不到位，公司安全生产管理制度，危险作业安全管理制度不健全。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的调查分析，这是一起因深圳彼德堡复合材料有限公司安全生产责任不落实，安全管理及安全培训不到位；作业人员操作不当而导致的责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

　　经查，深圳彼德堡复合材料有限公司未落实安全生产主体责任；安全管理及安全培训教育不到位，导致事故发生。深圳彼德堡复合材料有限公司应对该起事故负主要责任，建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定给予行政处罚。

　　（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

　　1、深圳彼德堡复合材料有限公司法定代表人阳新华，作为公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，在组织隔墙拆除过程中，未编制拆墙作业施工方案，未对隔墙拆除作业人员进行拆墙作业方式及注意事项的安全培训教育和安全技术交底，导致事故发生，应负管理责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定给予行政处罚。

　　2、深圳彼德堡复合材料有限公司员工谢应标违规作业，采用错误的拆除作业方式（底部击打掏空拆除法）导致事故发生，对事故应负直接责任，其行为已涉嫌犯罪，建议移交公安部门，依法追究其相关法律责任。

　　六、预防措施

　　（一）深圳彼德堡复合材料有限公司应加强拆除现场作业安全管理，在拆除施工现场划定危险区域，并设置警戒线和相关安全警示标志，派专人现场监管，非施工人员不得进入施工区。

　　（二）深圳彼德堡复合材料有限公司应加强对公司员工的安全教育和技术培训，增强员工的安全意识，保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

　　（三）深圳彼德堡复合材料有限公司应健全各项安全生产责任制，梳理健全公司安全生产管理制度，危险作业安全管理制度，确保各项安全生产管理制度，安全操作规程更有针对性。同时要加强作业现场安全管理，及时发现制止违规作业行为。

深圳彼德堡复合材料有限公司“6·7”

　　坍塌死亡事故调查11日