深圳市博瑞之光广告有限公司“9·17”触电死亡事故调查报告

　2016年9月17日19时左右，深圳市博瑞之光广告有限公司在位于龙岗区南湾街道水官高速原李朗出口（梅观高速交警大队扣车场旁边）一户外立柱广告牌施工现场发生一起触电死事故，造成一工人死亡，与该公司有合作关系的工人龙小林在立柱广告牌进行射灯维修作业时，不慎触电死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作(试行)》的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由龙岗区总工会、区城管局、龙岗公安分局、南湾街道办组成的事故调查组，并邀请龙岗区检察院参加，对事故原因进行了调查。情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故相关单位、个人基本情况

　　1、深圳市博瑞之光广告有限公司成立于2013年8月16日，注册地址是深圳市前海深港合作区前湾一路鲤鱼门街一号前海深港合作区管理局综合办公楼A栋201室，统一社会信用代码91440300076927099G，为有限责任公司，法定代表人为郑华，经营范围为广告投放业务，现有员工80多人。

　　2、深圳市太阳红广告有限公司成立于2008年3月18日，注册地址深圳市福田区深南大道2001号嘉麟豪庭C座501，统一社会信用代码91440300672952186A，法人代表为吴佳佳，经营范围为广告投放业务。

　　3、施工队情况。龙小林（死者）是工头，龙小林以个人名义承揽广告画面安装及广告牌灯具维护等业务，并根据业务量情况临时雇用工人施工。

　　（二）承发包关系及工程基本情况

　　经调查，广告牌业主为深圳市博瑞之光广告有限公司，广告牌承租方为深圳市太阳红广告有限公司。双方签订合同，约定深圳市太阳红广告有限公司承租深圳市博瑞之光广告有限公司位于深圳市水官高速布澜出口丹平立交之间的大型双柱立柱广告牌一年，自2016年4月6日至2017年4月5日，费用总计人民币1070000.00元（人民币大写壹佰零柒万整）。按照合同约定，广告牌的日常维护保养、维修、广告制作安装等概由深圳市博瑞之光广告有限公司负责，深圳市太阳红广告有限公司无权上广告牌进行施工作业。

　　深圳市博瑞之光广告有限公司与龙小林个人签订过《广告画面安装制作合同》，合同内容为博瑞之光公司委托龙小林进行广告画面安装和大牌广告灯及其他维修工程事宜。书面合同期限自2016年1月1日起至2016年2月29日止。深圳市博瑞之光广告有限公司与龙小林之间的合作合同于2016年7月底终止，未委托龙小林新的业务，深圳市博瑞之光广告有限公司与龙小林合作过多年，深圳市太阳红广告有限公司和龙小林没有业务来往。

　　二、事故经过及善后情况

　　（一）事故经过

　　据深圳市太阳红广告有限公司法定代表人吴佳佳反映她于9月初开车经过水官高速的时候发现公司租用的广告牌部分灯具不亮了，于是就打电话告诉深圳市博瑞之光广告有限公司业务员梁小翠，让深圳市博瑞之光广告有限公司组织人员对该广告牌灯具进行维修，对方回复会尽快安排维修工进行维修。而梁小翠反映她记得大概是8月15日前，吴佳佳有给她打电话说开车经过水官高速路时看到位于水官高速原李朗出口处广告立柱上的灯部分不亮了，要求修复。梁小翠接到吴佳佳的电话要求维修立柱广告上的灯后，她立即向公司运营部总监李红波报告了此事，李红波就安排了人员对广告立柱上的灯进行了维修，过两三天后李红波告知梁小翠，广告立柱那边的事情已经弄好了，之后梁小翠向吴佳佳反馈了这个事情。

　　而据死者龙小林妻子汪翠元交待，她老公龙小林曾对她说过，龙小林在经过水官高速那边看到以前有合作过的深圳市博瑞之光广告有限公司的广告牌有几盏灯不亮了。因为死者龙小林以前跟深圳市博瑞之光广告有限公司合作过10多年了，并且想继续跟深圳市博瑞之光广告有限公司合作下去，所以龙小林就在与深圳市博瑞之光广告有限公司合同到期后，没人安排他前往维修的情况下，自行跑去修灯。

　　2016年9月17日下午5时40分左右，龙小林叫来帮工李洪美就一起前往事发现场水官高速原李朗出口扣车场旁一户外广告立柱牌，龙小林先带着绳子和爬梯上到了广告牌立柱平台上，李洪美就在立柱下面给龙小林传递工具。李洪美先后分两次给龙小林传递了灯管、管钳、铁丝等东西。6时40分左右，在广告牌立柱平台作业的龙小林不小心将电笔掉到地面，因为天太黑找不到电笔，龙小林就叫李洪美去到停在外面的车上找来电笔，当李洪美从车上找来电笔并将电笔绑在电线上，叫龙小林拉上去，龙小林没有回应。李洪美就用手机往上照，看到龙小林倒挂在灯杆上，头往下吊着，再次叫了几声后龙小林仍没有回答。李洪美就爬到广告立柱平台上查看，看到龙小林脸色通红，嘴角有吐泡沫的痕迹，摸他的身体觉得很僵硬，手脚是凉的，叫他也没有反映。发现龙小林出事后，李洪美马上打电话告知龙小林妻子汪翠元，汪翠元找到自己的亲家蒲正忠以及老乡蒲国山、陈奎、付兴春去现场察看，当晚20时许，蒲正忠以及蒲国山、陈奎、付兴春赶到事发现场，看到龙小林头朝下，脚倒挂在柱广告牌的平台上，人已经死了。之后，蒲国山、付兴春两人攀登上到立柱广告牌上面用绳子捆住龙小林的遗体，陈奎和蒲正中在下面配合，将龙小林遗体从上面放下来之后，抬到外面龙小林的车上，蒲正忠驾驶龙小林的车将尸体拉到清水河村一偏辟处。之后，汪翠元决定将龙小林遗体连夜拉回四川宣汉老家，他们在网上联系了一辆120救护车花费了18000元将龙小林遗体拉回老家，并按照当地风俗于2016年9月28日将龙小林遗体土葬。

　　当晚事故发生后，龙小林的妻子汪翠元打电话给了平时经常安排龙小林干活的深圳市博瑞之光广告有限公司运营部的员工谢岳斌，告知了龙小林出事的消息。谢岳斌又将此事打电话告诉了深圳市博瑞之光广告有限公司副总经理程亚菲，程亚菲于当晚21时30分左右赶到了事发现场了解情况。据程亚菲反映，她到现场后看见扣车场前面大概有70余人，在询问汪翠元相关情况后，由于汪翠元及其身边的人不同意叫救护车，就偷偷拨打了120急救电话，120救护车赶到事故现场，医护人员从车下来后问现场的人：“人在哪里？”但是现场没有回答，现场的人比较激动、混乱，大喊道：“谁报的，不需要，你们赶紧走。”然后将医护人员轰走了。

　　据布吉人民医院和李朗派出所反映：9月17日晚上22时许，布吉人民医院院前科接深圳市急救中心指令“龙岗区布吉三人民医院对面东部大队扣车场”有“电击伤患者”后，派出急救医护人员于22时13分赶到到场。由于现场不明身份人员阻止急救人员参与抢救，120急救车只能返回。当晚23点多，李朗派出所接到120转来的警情，赶到现场时，并没有发现死者的遗体，民警现场询问了现场人员（疑似死者的一位家属），但该家属表示不清楚死者遗体的下落。之后，警方一直在联系该名死者家属，但对方一直不接电话。之后警方通过多方努力，确定发生事故的死者为龙小林。                                                                                                               

　　（二）善后处理情况

　　死者龙小林，男，汉族，1962年8月21日生，身份证号513022********1834，四川达州市宣汉县人。龙小林亲属反映由于龙小林是自行去立柱上修灯，他们没有向深圳市博瑞之光广告有限公司索赔。

　　事故发生后，死者龙小林的家属等人在现场阻扰120急救人员参与抢救，并且在网上联系了120救护车私自将龙小林遗体连夜拉回四川宣汉老家，并按照当地风俗于2016年9月28日将龙小林遗体土葬。

　　三、应急救援处置和事故调查情况

　　事故发生于2016年9月17日晚上。事故发生后，赶到现场了解情况的深圳市博瑞之光广告有限公司副总经理程亚菲拨打120急救电话，但120救护车到达现场后有不明身份人员进行阻挠。120救护车只能返回并拨打了110报警电话，李朗派出所接到警情后，立即到场进行了调查。9月18日16时，龙岗区南湾街道安监办接第一现场郭记者（电话13632725646）爆料后，也赶到事故现场进行了调查。南湾街道安监办于9月19日12时向龙岗区安监局报告，9月20日上午，龙岗区安监局会同南湾街道安监办、李朗派出所到事发现场继续深入调查，对现场进行调查取证，初步断定这是一起疑似触电死亡事故，同时也是一起疑似瞒报生产安全事故。

　　龙岗区安监局于9月27日又先后到事发现场旁的东部交警大队扣车场和事发当晚出120救护车的布吉人民医院进行走访调查情况。在事故调查期间，龙岗区安监局先后传唤深圳市太阳红广告有限公司法定代表人吴佳佳、深圳市博瑞之光广告有限公司总经理隆艳艳、副总经理程亚菲、行政负责人胡佩珊、财务负责人洪纯香、运营总监李红波、员工谢岳斌、业务员梁小翠、死者龙小林的妻子汪翠元、女儿龙霞、帮工李洪美等人到龙岗区安监局进行了询问调查并做了调查笔录。

　　10月9日14时，龙岗区常务副区长杨军同志召集公安、安监、民政、城管、检察院、南湾街道办等部门负责人在区政府会议中心专门召开事故调查协调会议，会议决定由区安监局牵头、南湾街道办和龙岗公安分局配合组成工作小组，到四川省宣汉县隘口乡调查龙小林死亡原因。为此，龙岗区人民政府专门向四川宣汉县人民政府发函请求宣汉县人民政府协助调查龙小林死亡原因。10月13日至18日，事故调查工作小组成员一行5人在四川省宣汉县先后走访了宣汉县人民政府、宣汉县安全生产监管理局、宣汉县公安局、双河派出所。在当地政府相关部门的配合支持下，经走访调查证实：龙小林，男，汉族，1962年8月21日生，身份证号513022********1834，户籍所在地是四川达州市宣汉县隘口乡得胜村4组，已死亡并进行了土葬。龙小林妻子汪翠元等直系亲属已不在家居住，其父母年事已高，且在宣汉县人民医院住院治疗，无法对其询问。经对其亲属汪翠元弟弟汪凯元了解，死者家属、亲属均认为开棺验尸不符合当地风俗，会破坏家族风水，坚决不同意开棺验尸。由于该事故公安部门没有立案调查，宣汉县人民政府相关部门认为此案不是刑事案件不能强制开棺验尸。

　　四、事故原因与性质

　　（一）直接原因

　　龙小林违规带电操作是造成此次事故的直接原因。龙小林在作业之前，先是在广告牌立柱根部配电箱的电脑时控开关调到“手动”的“开”位置，爬到广告牌立柱上后两极空气开关也省得断开，龙小林在蹲姿更换灯泡的过程中，手触及到了灯箱内带电的元器件，大量电荷从手>心脏>脚>检修金属架>地流过,失去了自主心跳和呼吸而脑死亡。

　　龙小林违规带电操作，违反了《电业安全工作规程》（电力线路部分）DL409-91第三章“保证安全的组织措施”，第四章“保证安全的技术措施”的规定；违反了《建筑规程施工现场供电安全规范》GB50194-2014“严禁带电作业，更换灯泡应断开电源”的规定。

　　（二）间接原因

　　1、自身安全意识淡薄，作业现场安全管理不到位。龙小林安全意识淡薄，现场作业只有自己在广告牌立柱平台上作业，帮工李洪美仅在广告牌立柱下帮忙传递工具，发生事故时帮工李洪美刚好到了事发现场外面去拿工具而不在现场，没有其他监护人员，未及时发现龙小林不慎触电，导致了事故发生。

　　2、无资质施工。龙小林以个人名义承揽广告画面安装及广告牌灯具维护等业务，未办理营业执照，无相关施工资质。

　　3、违规发包。深圳市博瑞之光广告有限公司与龙小林个人签订过《广告画面安装制作合同》，合同内容为博瑞之光公司委托龙小林进行广告画面安装和大牌广告灯及其他维修工程事宜。书面合同期限自2016年1月1日起至2016年2月29日止。深圳市博瑞之光广告有限公司与龙小林之间的合作合同于2016年7月底终止，存在违规发包的违法行为。

　　此次事故中，死者工作内容是否为直接承揽深圳市博瑞之光广告有限公司业务，对此尚无定论。但死者曾经承揽过深圳市博瑞之光广告有限公司业务，且事故发生地亦属于深圳市博瑞之光广告有限公司管理范围。即使死者为图表现而私自从事危险作业，亦与深圳市博瑞之光广告有限公司曾经的非法发包有关联。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该事故是一起因龙小林为招揽业务，未经允许私自违规带电作业导致生产安全责任事故，死者龙小林对事故的发生负全责。

　　四、事故责任分析及处理意见

　　（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

　　深圳市博瑞之光广告有限公司与龙小林个人签订过《广告画面安装制作合同》，合同内容为博瑞之光公司委托龙小林进行广告画面安装和大牌广告灯及其他维修工程事宜。书面合同期限自2016年1月1日起至2016年2月29日止。深圳市博瑞之光广告有限公司与龙小林之间的合作合同于2016年7月底终止。

　　深圳市博瑞之光广告有限公司将生产经营项目违规发包给未取得相应的资质的个人，存在违规发包的违法行为。建议由龙岗区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条之规定对深圳市博瑞之光广告有限公司进行行政处罚。

　　（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

　　1、死者龙小林安全意识淡薄，违规带电作业，违反了《电业安全工作规程》（电力线路部分）DL409-91第三章“保证安全的组织措施”，第四章“保证安全的技术措施”的规定；违反了《建筑规程施工现场供电安全规范》GB50194-2014“严禁带电作业，更换灯泡应断开电源”的规定，对该起事故应负直接主要责任。鉴于龙小林在事故中死亡，不予追究其责任。

　　2、深圳市博瑞之光广告有限公司运营部员工谢岳斌，多次违规安排死者龙小安装广告画面及广告牌灯具维护等工作。建议由龙岗区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条之规定对谢岳斌进行行政处罚。

　　五、事故教训和整改措施

　　（一）深圳市博瑞之光广告有限公司应严格遵守《安全生产法》等法律法规的规定，落实企业安全生产主体责任，在与对方合作签订合同前，应该查清对方是否有无相关资质，避免发生违法违规行为。

　　（二）有关部门应当在全社会加大安全生产宣传力度，组织相关人员加强安全生产教育培训，全面提升相关人员的安全意识。利用此次事故案例对相关人员进行安全意识教育，使他们能够时刻绷紧安全生产这根弦，在生产中时时刻刻注意安全生产，预防事故的发生。

　　（三）相关部门应当加大检查管理力度，依法取缔无证经营、无资质施工组织，及时制止违法违规行为发生，坚决遏制类似事故再次发生。

　　深圳市博瑞之光广告有限公司

　　“9·17”触电死亡事故调查组

　　     2016年12月6日