深圳鼎晟佳泰科技有限公司“9·6”物体打击死亡事故调查报告
2016年9月6日14时30分左右，位于坪地街道坪东社区鸿源路14号的深圳鼎晟佳泰科技有限公司发生一起物体打击事故，造成一人死亡，一人受伤。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）及《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作 (试行) 》的有关规定，区政府委托区安监局牵头组织事故调查工作，成立了由龙岗区总工会、龙岗公安分局、坪地街道办组成的深圳鼎晟佳泰科技有限公司“9·6”物体打击死亡事故调查组，区安监局副局长王亮同志担任组长，并邀请龙岗区检察院参加，对事故原因进行了调查。情况如下：
一、基本情况
（一）事故发生相关单位基本情况
1、深圳鼎晟佳泰科技有限公司（以下简称鼎晟佳泰公司），统一社会信用代码91440300065498225G，成立于2013年3月26日，注册地址深圳市龙岗区坪地街道坪东鸿源路14号一楼，属有限责任公司（自然人独资），注册资本人民币10万元人民币，法定代表人刘小青，实际投资人为邓文东。公司经营范围为液晶显示器、电子产品、数码产品、通讯器材、LCD相关薄膜材料、偏光片、保护膜、PET膜材、LED背光、LCD模组、 LCD盖板、LCM及相关材料、指纹解锁元器件、触摸屏及相关材料的销售等。
2、深圳市国显科技有限公司（以下简称国显公司），统一社会信用代码914403007954305640，成立于2006年11月13日，注册地址深圳市龙岗区坪地街道坪东社区同富路9号厂房C、D，属有限责任公司，注册资本人民币9000万元人民币，法定代表人欧木兰。公司经营范围为电子产品及配件、光电产品及配件的设计开发、生产及销售等。
3、深圳市海格力士实业有限公司（以下简称海格力士公司） ，统一社会信用代码91440300741226437U，成立于2002年8月5日，注册地址深圳市光明新区公明办事处上村社区民生路57号第2栋，属有限责任公司，注册资本人民币300万元人民币，法定代表人黄玲。公司经营范围为液压设备及液压元器件、环保设备、其他机械设备、车箱制造与改装、电瓶车、五金工具的生产、销售等。
（二）事故发生基本情况
1、设备情况。事故发生前，鼎晟佳泰公司主要负责国显公司偏光片的来料加工。偏光片的加工设备为两台单座模切机，由国显公司提供给鼎晟佳泰公司使用。模切机型号为WA-350，净重为2050Kg。
2、涉事车辆及驾驶员情况。涉事车辆为一辆车牌号为粤B·DG906蓝色东风牌重型厢式货车， 登记日期2016年8月17日，为国显公司拥有，车体长宽高尺寸为10×3.7×2.5米，核定载重量为9750Kg，货车司机为周海涛。2016年8月18日，国显公司委托了海格力士公司对该车辆安装了液压升降尾板，安装总费用为15500元。液压升降尾板型号HS-TG-2000A，规格为2.5×1.8m，额定起重量为2000Kg。事故发生时，液压升降尾板倾斜，液压系统油管接头与油管脱落。
二、事故经过及善后情况
（一）事故经过
2016年9月5日，鼎晟佳泰公司法定代表人刘小青发现公司一楼车间两台单座模切机没有用于偏光片来料加工，便计划将模切机搬运至宝安仓库存放，为生产其他产品腾出空间。2016年9月6日，刘小青安排公司员工钟金池等人用手动叉车将模切机搬至厂区大院，再联系国显公司派货车前来帮忙运送。14时30分，国显公司货车司机周海涛开着装有液压升降尾板的粤B·DG906牌货车随刘小青进入鼎晟佳泰公司，准备帮忙将模切机推上车。在装车之前，周海涛询问了刘小青设备重量，刘小青回答为一台设备重1000Kg。刘小青等人待周海涛降下液压升降尾板至地面后，刘小青等人用手动叉车将第一台模切机推上了液压升降尾板，为防止模切机在推动过程中倾斜，刘小青站在手动叉车后方，钟金池、麻瑞荐、闫伟、夏飞、韦明汉等其余五人分别站在模切机四周撑扶。周海涛见模切机推上了液压升降尾板，在未提醒刘小青等人需要离开液压尾板的情况下，便升起了液压升降尾板。此时液压升降尾板实际载重量约为2500Kg（模切机、手动叉车及六名工人重量总和）。当液压尾板升至车厢平行处，刘小青及麻瑞荐准备用手动叉车往车厢内推时，突然 “啪”的一声，液压升降尾板液压油管接头脱落，造成液压系统失压，导致液压升降尾板发生倾斜，手动叉车便往下滑，模切机也随之往后倒砸在地上。刘小青及麻瑞荐站在尾板上来不及躲闭，被模切机砸倒。闫伟、钟金池等人赶紧抬起模切机，发现刘小青及麻瑞荐压在模切机下面，刘小青口鼻大量流血。旁边的人便拨打了110和120电话，随后刘小青被人送到坪地人民医院抢救，经抢救无效死亡，麻瑞荐被赶来的120救护车送往医院检查救护，经检查有脑震荡，现已出院。
（二）善后处理情况
死者刘小青，男，汉族，1982年12月13日生，身份证号430381********4133，身份证住址为湖南省湘乡市东郊乡碳棚村第五村民组108号，系鼎晟佳泰公司法定代表人。
2016年9月14日，鼎晟佳泰公司及海格力士公司与死者刘小青的亲属签订了《调解协议书》，鼎晟佳泰公司及海格力士公司赔偿死者亲属50万元，鼎晟佳泰公司也为刘小青购买了工伤保险，事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
事故发生于2016年9月6日14时30分左右。事故发生后，现场立即有人将伤者送往医院抢救，并拨打了110报警电话及120急救电话，坪地街道办、派出所民警到达现场，并带走现场目击证人到派出所接受调查。区安监局于当天17时30分左右接报，立即组织人员赴现场，对事故现场采取警戒等措施，防止证据灭失。应急救援处置无不当之处。
四、事故原因与性质
（一）直接原因
1、液压升降尾板液压系统存在缺陷。事故发生后，区安监局组织专家到现场进行勘察并撰写了事故调查技术分析报告。依据事故调查技术分析报告，事故的直接原因为液压升降尾板在升起的过程中，液压油管接头与油管脱落，造成液压系统失压，液压升降尾板发生倾斜，导致模切机从尾板上跌落将刘小青压倒致死。
2、货车司机周海涛液压升降尾板操作不当。周海涛清楚知道操作汽车液压升降尾板时不得超重，使用过程中人不得靠近等注意事项。但在实际操作过程中，周海涛未核实待装设备的重量，也未要求人员离开升降尾板便升起液压升降尾板。周海涛操作不当是导致此次事故发生的又一直接原因。
（二）间接原因
1、刘小青安全意识淡薄，盲目操作。刘小青在搬运设备时对模切机及汽车液压升降尾板的安全技术特性不了解，不清楚模切机的实际重量及液压升降尾板的额定载重量。刘小青在货车司机周海涛询问模切机重量时，没有确切了解模切机的重量，将实际重量为2050Kg的模切机说成为1000Kg，导致货车司机后续操作不当。另刘小青在搬运模切机到货车车厢时，未核实汽车液压升降尾板的额定载重量，便直接将超过液压升降尾板额定载重量的模切机搬运至液压升降尾板上。刘小青盲目操作导致液压升降尾板超负荷运行是此次事故的间接原因。
2、海格力士公司未在液压升降尾板使用保养说明书中规定液压升降尾板在升降过程中不得站人的规定。导致货车司机在操作液压升降尾板时未及时制止刘小青等人站在尾板上是导致此次事故的间接原因。
3、海格力士公司未及时对液压系统涉事的油管与接头的牢固度进行测试，未提供相关书面测试数据。导致液压尾板载荷达到1.25倍安全系数时，油管与接头便发生松脱，造成液压系统失压，导致液压升降尾板发生倾斜，从而发生此次事故。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因刘小青对模切机及液压升降尾板安全技术特性不了解、周海涛液压升降尾板操作不当，海格力士液压升降尾板液压系统存在缺陷而造成的一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
根据对事故原因的分析，调查组提出事故责任划分及处理意见如下：
（一）刘小青，安全意识淡薄，盲目操作。对模切机的安全技术特性不了解，为货车司机提供的模切机重量数据不准确，导致货车司机后续操作不当；在搬运模切机到货车车厢时，也未核实汽车液压升降尾板的额定载重量，便直接将超过液压升降尾板额定载重量的模切机搬运至液压升降尾板上，对事故负有一定责任。鉴于刘小青在事故中死亡，建议对其免于行政处罚。
（二）货车司机周海涛液压升降尾板操作不当。周海涛清楚知道操作汽车液压升降尾板时不得超重，使用过程中人也不能靠近等注意事项。但在实际操作过程中，周海涛未核实待装设备的重量，也未要求人员离开升降尾板，对事故的发生应负有责任。建议由国显公司按照内部规定处理。
（三）黄玲，海格力士公司法定代表人，未及时发现公司生产的液压升降尾板存在缺陷，组织制定的液压升降尾板使用保养说明书不完善，对事故发生负有领导责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定对为黄玲进行行政处罚。
（四）海格力士公司液压升降尾板液压系统存在缺陷，对事故的发生负主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第一百零九条之规定对海格力士公司进行行政处罚。
五、事故教训和整改措施
（一）海格力士公司应认真吸取事故教训，按要求建立、健全本单位安全生产规章制度和操作规程。
（二）海格力士公司应加强液压升降尾板的技术改造，提高液压升降平台的本质安全。改善超载时液压升降尾板能继续运行的缺陷，增加液压升降尾板超载时的声光或视觉报警功能。
（三）加强对液压升降尾板操作人员安全生产教育培训，全面提升操作人员的安全意识。必要时设专人看护，严格制止在操作液压升降尾板时在尾板上站人及超载等行为，达到预防安全事故的效果。
深圳鼎晟佳泰科技有限公司“9·6”
物体打击死亡事故调查组
2016年11月11日