深圳市丰盛泰木业有限公司“8·14”车辆伤害死亡事故调查报告

2016年8月14日6时30分左右，位于龙岗区坪地街道年丰社区横岭路58号的深圳市丰盛泰木业有限公司发生一起车辆伤害死亡事故，造成1人死亡，1人轻伤。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作规则（试行）》的规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由龙岗市场监管局、龙岗公安分局、区监察局、区总工会、坪地街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，对事故原因进行了调查。调查情况如下：

　　一、基本情况

　　深圳市丰盛泰木业有限公司位于深圳市龙岗区坪地街道年丰社区横岭路58号，为自然人独资有限责任公司，公司法定代表人为刘小娟（女，现年37岁，身份证住址为湖南省常宁市），主要经营范围是木材加工和贸易。

　　事故涉及特种设备为深圳市丰盛泰木业有限公司使用的一台叉车，设备型号为CPC35-AG2,出厂编号为：G5AE69391,自重4655公斤，额定起重量3500公斤，设备制造单位为杭叉集团股份有限公司。设备未经检验，未办理注册登记手续。

　　二、事故经过及善后情况

　　（一）事故经过

　　深圳市丰盛泰木业有限公司每个月有10车左右装有木材的货柜车要卸货，由于公司人手少，该公司有货柜要卸时通常临时以每车800元的价格请人来卸货。每次有货要卸，该公司老板刘幼志都会通知张建喜让他叫几个人来卸货。2016年8月14日早上5：40分左右，张建喜临时组织毛云中、尚世恒、刘牧贵、连石军、老黄（具体姓名不详）共5人在深圳市丰盛泰木业有限公司厂区外道路（坪地街道年丰社区横岭路）上对两货柜车的木方进行卸货，其中毛云中驾驶叉车，其它人辅助作业。货柜车均满载，每车前后总共有八捆，每捆共224块，每块体积为32×150×6000（单位为毫米），单捆体积约6.45立方米，通过违章操作的方式使用叉车一捆捆拉出来，卸到第三捆的时候发生事故，导致张建喜遭碾压致重伤抢救无效死亡，刘牧贵轻伤。卸货的方式为：用叉车将整捆木方拉出来，接近全拉出时，一头铁杆撑住（货车其它位置的木方卸货时铁杆换为木方支撑），一头搭在货车厢上，然后叉车退出，再到木方中间的位置叉起木方，再放到指定的卸货地点。因木方超重，为了保持平衡叉车上站着三个人，张建喜，连石军和尚世恒；第三捆木方从货车拉出来后，叉车回到木方的中间位置，然后叉车撑起木方时，有一根支撑的木条未如常倾倒，尚世恒下车去处理支撑的木条，刘牧贵上叉车压重。尚世恒用一根木棍把最后一根支撑的木条放倒时，叉车突然失去平衡，尾部翘起，上面站立的三个人全部摔倒在地，叉上的木方也滑落且挣断捆绑用绳索，叉车回位，车体将张建喜和刘牧贵两个人砸到。随后，旁边的人用木方和铁管合力把叉车尾部抬起，拖出被压的两名工人，拨打120送伤者就医，张建喜在现场经120急救医生抢救无效当场死亡，刘牧贵腿部被压伤现仍住院治疗，目前无生命危险。

　　（二）善后处理情况

　　死者张建喜，男，1971年6月21日出生，汉族，户籍地址为：河南省唐河县桐河乡桐三村龙泉126号，身份证号码：412929********1917，无工作单位。

　　2016年8月26日，深圳市丰盛泰木业有限公司与死者张建喜的亲属签订了《调解协议书》，深圳市丰盛泰木业有限公司一次性赔偿死者亲属人民币陆拾壹万元，事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　伤者刘牧贵，男，1959年4月10日出生，汉族，户籍地址为：湖南省常宁市洋泉同心村第一村民小组23号，身份证号码：430425********733X，目前仍在住院治疗中。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2016年8月14日6时30分左右。事故发生后，现场立即有人拨打120电话。20多分钟后120急救车到达现场，医务人员立即对伤者进行检查和急救，张建喜在现场经120急救医生抢救无效当场死亡，刘牧贵被120救护车接走送坪地医院治疗。随后现场人员拨打110电话报警，派出所民警到达现场，并带走现场目击证人到派出所接受调查。区安监局于当天接报后，立即组织值班人员赴现场，对事故现场采取警戒等措施，防止证据灭失。应急救援处置无不当之处。

　　四、事故原因与性质

　　事故调查组委托深圳市特种设备安全检验研究院对事故涉及车辆进行技术鉴定，经勘验排除了因设备运行故障或安全部件失效导致事故发生的可能。

　　（一）直接原因

　　《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规要求，叉车司机必须经过培训考取特种设备作业人员证（作业项目：叉车司机或N2）后，才能上岗作业；设备未经检验合格，不得投入使用；操作叉车时，叉车上面禁止站人，货叉上的货物重量严禁超过额定起重量。叉车司机毛云中违规违章操作，未经过叉车驾驶培训和未按安全技术规范要求进行作业，超载且车体上站人，操作失当，导致叉车失衡、人员摔倒被车体碾压，引发事故。

　　（二）间接原因

　　1、深圳市丰盛泰木业有限公司安全管理不到位，未建立健全并有效落实安全管理制度，危险作业安全管理制度不健全。叉车未经检验和办理使用登记手续，对卸货作业安全疏于管理，存在未经培训操作人员上岗作业，管理制度不落实，对生产过程安全隐患失查，导致事故发生。

　　2、卸货组织人张建喜安全意识淡薄，组织无证人员驾驶叉车作业，使用未经检验设备，违规组织人员站立在车体上，导致事故发生。

　　（三） 事故性质

　　经过对事故原因的调查分析，这是一起叉车作业人员无证违规违章作业，深圳市丰盛泰木业有限公司安全管理不到位而导致的责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

　　经查，深圳市丰盛泰木业有限公司未落实安全生产主体责任；安全管理及安全培训教育不到位，未能及时发现和消除安全隐患，导致事故发生。深圳市丰盛泰木业有限公司应对该起事故负主要责任，建议由市场监督管理部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定给予行政处罚。

　　（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

　　1、毛云中，未持有特种设备作业人员证，无证驾驶叉车，违章作业，违规允许人员站立车体上，直接导致事故发生，对该起事故负直接责任，建议移交公安部门追究其刑事责任。

　　2、张建喜组织无证人员驾驶叉车作业，使用未经检验设备，组织违章违规操作叉车，违规组织人员站立在车体上，导致事故发生，应对该起事故负同等主要责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其相关法律责任。

　　3、深圳市丰盛泰木业有限公司公司刘幼志，作为丰盛泰公司日常生产工作的主要负责人，叉车未按规定办理检验、注册登记手续，管理混乱，安全管理不到位，对生产工作监督管理不到位，未能及时发现和消除事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议由市场监督管理部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定给予行政处罚。

　　六、预防措施

　　（一）深圳市丰盛泰木业有限公司应认真总结吸取此次事故的教训，按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》的要求，开展全面的隐患排查工作，对存在的安全隐患逐一进行检查，并积极组织整改。

　　（二）深圳市丰盛泰木业有限公司应建立健全并落实完善各项安全生产管理规章制度，落实各级部门、工作人员、岗位安全生产责任制，加强日常检查和对生产作业过程的监管，及时排除隐患，及时发现并制止工人的违章作业行为，防止事故再次发生。

　　（三）深圳市丰盛泰木业有限公司应加强对公司员工的安全教育和培训，增强员工的安全意识，认识起重伤害风险，保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度。

　　深圳市丰盛泰木业有限公司“8·14” 车辆

　　伤害死亡事故调查组

　　2016年8月31日