深圳市金宝盈文化股份有限公司“8·3” 物体打击死亡事故调查报告

2016年8月3日16时30分左右，深圳市金宝盈文化股份有限公司发生一起物体打击事故，1名工人在事故中死亡。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作规则（试行）》的规定，区政府委托区安监局牵头成立了由龙岗公安分局、区总工会、区监察局、南湾街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，对事故原因进行了调查，情况如下：

　　一、基本情况

　　深圳市金宝盈文化股份有限公司成立于2011年7月，为股份有限公司，公司注册地址为龙岗区南湾街道布澜路21号联创科技园21栋厂房第一、二楼，公司法定代表人为马楚雄（很少时间在公司），总经理许楚瀚主持公司全面工作，该公司从事金、银工艺礼品的生产经营，现有员工300名。

　　二、事故经过及善后情况

　　（一）事故经过

　　2016年8月3日16时10分左右，为保证产品的质量，深圳市金宝盈文化股份有限公司车间主任黄蒙调试完油压车间一台油压机后，又亲自压制了几个成品（正常操作是每放一个产品需加压2秒左右和重复冲压一次），之后交由油压车间员工秦文博操作该油压机，黄蒙站在秦文博身后看着他压制了两个，觉得没问题后，黄蒙就离开了。秦文博站在油压机前继续操作，16时30分左右，秦文博在一次放好原料开机进行第二次加压时，此时油压机内压机金币的模具下模突然碎裂，秦文博被压碎的模具碎片击中左胸部，他捂住左胸部，弯腰、离开、倒地。深圳市金宝盈文化股份有限公司立即将秦文博送往附近的深圳市第三人民医院抢救，秦文博后经医院抢救无效死亡。

　　（二）善后处理情况

　　死者秦文博，男，1993年3月5日出生，汉族，户籍地址为：广西灵川县灵川镇灵川路18号，身份证号码：450323********001X，2016年5月21日入职该公司，系深圳市金宝盈文化股份有限公司油压车间油压机操作工，已购买工伤保险。

　　深圳市金宝盈文化股份有限公司与死者秦文博的亲属签订了“协议书”，深圳市金宝盈文化股份有限公司在工伤保险赔偿的基础上另补偿死者亲属人民币拾万元，事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2016年8月3日16时30分左右。事故发生后，深圳市金宝盈文化股份有限公司立即将伤者秦文博在10分钟内送往附近的深圳市第三人民医院抢救进行急救，后经抢救无效死亡。随后现场负责人拨打110电话报警，派出所民警到达现场，并带走现场目击证人到派出所接受调查。区安监局于当天下午接报，立即组织值班人员赴现场，对事故现场采取警戒等措施，防止证据灭失。应急救援处置无不当之处。

　　四、事故原因与性质

　　（一）直接原因

　　油压机防护挡板下降不到位，未能有效地挡住碎裂模具碎片飞出，导致事故发生。根据《液压机安全技术要求》GB28241-2012第5.6.5的要求：液压机飞出的零部件产生的危险，应通过适当的形式或附加护罩予以消除，护罩应承受可以预料的负荷。

　　（二）间接原因

　　1、深圳市金宝盈文化股份有限公司安全检查及隐患整改不到位，没有及时发现并消除油压机防护挡板下降不到位的隐患，油压机防护挡板未能有效地起到保护作用，导致事故发生。

　　2、深圳市金宝盈文化股份有限公司安全管理、安全培训不到位。油压机操作工属于危险岗位，深圳市金宝盈文化股份有限公司未对其操作人员进行专门安全培训合格并持证上岗。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的调查分析，这是一起因深圳市金宝盈文化股份有限公司安全生产责任不落实，安全管理及安全培训不到位而导致的责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

　　经查，深圳市金宝盈文化股份有限公司未落实安全生产主体责任；安全管理及安全培训教育不到位，导致事故发生。深圳市金宝盈文化股份有限公司应对该起事故负主要责任，建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定给予行政处罚。

　　（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

　　深圳市金宝盈文化股份有限公司总经理许楚瀚，作为公司主要负责人，安全管理不到位，导致事故发生，应负管理责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定给予行政处罚。

　　六、预防措施

　　（一）深圳市金宝盈文化股份有限公司应认真总结吸取此次事故教训，按照《生产安全事故隐患排查和治理暂行规定》的要求开展全面的隐患排查工作，对存在的安全隐患逐一进行检查，积极组织整改。

　　（二）深圳市金宝盈文化股份有限公司应改善油压机防护挡板设计，使用独立的驱动装置，使油压机工作台一开始上行，防护挡板就能够立即遮挡油压机操作面，不留任何可能飞出模具碎片的可能。

　　（三）深圳市金宝盈文化股份有限公司应加强对公司员工的安全教育和技术培训，增强员工的安全意识，保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

　　深圳市金宝盈文化股份有限公司“8·3”

　　物体打击死亡事故调查

　　2016年9月21日