深圳市力佳智能卡有限公司“8·27”触电 死亡事故调查报告
2016年8月27日6时左右，位于龙岗街道新生社区的深圳市力佳智能卡有限公司发生一起触电事故，造成一人死亡。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）及《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作 (试行) 》的有关规定，龙岗区政府委托区安监局牵头组织事故调查工作，成立了由龙岗区总工会、龙岗公安分局、龙岗街道办组成的事故调查组，区安监局副局长王亮同志担任组长，并邀请龙岗区检察院参加，对事故原因进行了调查。情况如下：
一、事故发生单位基本情况
（一）事故单位基本情况
深圳市力佳智能卡有限公司（以下简称力佳公司）成立于2009年9月25日，注册所在地为深圳市龙岗区坪地街道坪西南路12号1栋4楼，公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码91440300695550665F，注册资本人民币1000万元整，法定代表人陈小玲，经营范围为智能IC卡、PVC卡、考勤系统机、数码图像材料、纸卡的技术开发与销售等。现有员工30人。
（二）事故相关人员情况
1、曾伦，男，1991年3月8日生于广东省东源县黄田镇醒群村委会北宜街1号，身份证号441625********6710，为力佳公司胶印部员工，主要负责开胶印机、UV干燥机，未取得电工作业操作证书，在此次事故中死亡。
2、赖文鹉，男，1994年8月4日生，为力佳公司仓管人员，平时负责仓库的出入货物管理。2016年7月份开始，由于胶印部人手紧缺，被公司临时调往胶印部工作，主要负责物料的收放。
事故发生时，曾伦与赖文鹉在胶印部上夜班，工作时段为18时至次日6时，工作时长12小时，中间有1个小时休息时间。
二、事故经过及善后情况
（一）事故经过
2016年8月27日18时左右，曾伦和赖文鹉未穿工作服，光着上身开始在胶印部上班。曾伦负责操作胶印机和UV干燥机，赖文鹉负责物料的收放。UV干燥机内设有三组UV灯，连接UV灯两端为10mm2铜质线耳。8月28日凌晨2点至3点左右，曾伦发现最右边一组UV干燥机照明灯故障，便让赖文鹉找来照明灯管和电工胶布准备对故障灯管进行更换。曾伦在未取得电工作业操作证情况下，自行拆下UV干燥机照明灯灯罩，对照明灯进行了更换，更换完后未发现UV灯两端10mm2铜质线耳裸露在外。凌晨6点左右，曾伦和赖文鹉开始进行下班前清洁工作，曾伦负责清洗胶印机和UV干燥机，赖文鹉负责收拾物料。曾伦在清洗胶印机和UV干燥机时，发现UV干燥机内UV灯槽下输送带有异物滞留，便蹲下用右手扶住设备，左手伸进UV灯槽下运送带清理异物。由于光着上身及UV灯槽位置狭窄，曾伦左上肢背侧肘关节上方意外接触到UV灯裸露在外的10mm2铜质线耳上。强大的电荷将曾伦左上肢肘关节上方灼伤（形成电流斑）并使曾伦发出大叫声。赖文鹉听到曾伦的大叫声，马上跑到UV干燥机旁查看，发现曾伦身体抽搐，已经倒在UV干燥机输送带上。赖文鹉赶紧把曾伦从输送带拽下来，然后叫其他部门同事过来帮忙看护并打电话报告给公司。公司管理层在接到赖文鹉的电话后，安排了汽车将曾伦送往龙岗中心医院抢救，7时30分左右，抢救医生宣布曾伦抢救无效死亡。
（二）善后处理情况
死者曾伦，男，汉族，1991年3月8日生，身份证号441625********6710，广东省东源县黄田镇人。
2016年10月19日，力佳公司与死者曾伦的亲属签订了《死亡赔偿协议书》。力佳公司赔偿死者亲属人民币555800元，事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
事故发生于2016年8月27日6时左右。事故发生后，现场人员立即对死者进行救护并送往医院抢救，随后现场负责人拨打了110电话报警，龙岗街道办、派出所民警到达现场，并带走现场目击证人到派出所接受调查。区安监局于当天9时40分接报，立即组织人员赴现场，对事故现场采取查封措施，防止证据灭失。应急救援处置无不当之处。
四、事故原因与性质
（一）直接原因
1、事故发生后，曾伦父亲委托了广东康怡司法鉴定中心对死者进行死因鉴定。2016年9月29日，广东康怡司法鉴定中心出具了《法医病理司法鉴定意见书》（康怡司鉴中心﹝2016﹞病鉴意字第79号），鉴定意见为“曾伦的死亡原因为电击死”。
2、曾伦违章冒险作业，个人劳动防护装备不齐。曾伦未取得电工特种作业操作资格，对安全用电知识不熟悉，违章冒险拆卸及更换UV灯，导致UV灯铜质线耳裸露，后又因其未穿着工作服，在清洗UV干燥机运输带上异物时，身体直接接触到裸露的UV灯铜质线耳致其触电死亡。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”及《个体防护装备配备基本要求》（GBT 29510-2013）“作业人员应佩带个体防护装备”要求。
（二）间接原因
1、力佳公司未落实领导干部带班制度，生产过程安全管理不到位。力佳公司虽然配备安全管理人员，但未落实领导干部带班制度，违反了《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）规定，致使从业人员在生产过程中的冒险作业、违反操作规程的行为未得到有效监督及制止。
2、力佳公司安全生产教育培训不到位，员工安全意识不足。曾伦于2016年3月3日入职力佳公司。力佳公司仅提供了入职表及劳务协议，未提供作业人员安全教育培训记录，未建立从业人员安全生产教育培训档案。员工安全意识薄弱，对用电安全知识了解不够，对违章行为的认识不足。
3、力佳公司对本单位特种作业人员的管理不到位，未配备电工特种作业操作人员，致使从业人员在遇到照明灯等电气故障时无法找到专业人员维修。
4、曾伦未履行其安全生产义务，发现其岗位UV干燥机照明灯故障这一事故隐患未及时报告。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因作业人员违章冒险作业、个人劳动防护装备不齐，力佳公司未落实安全生产主体责任而造成的一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
根据对事故原因的分析，调查组提出事故责任划分及处理意见如下：
（一）曾伦，从业人员，未取得电工特种作业操作资格，违章冒险拆卸及更换UV灯，导致UV灯铜质线耳裸露，后又因其未穿着工作服，身体直接接触到裸露的UV灯铜质线耳致其触电死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于曾伦在事故中死亡，建议对其免于行政处罚。
（二）陈小玲，力佳公司主要负责人，未落实领导干部带班制度，生产过程安全管理及安全生产教育培训工作不到位，未配备电工特种作业操作人员，对事故发生负有领导责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定对陈小玲进行行政处罚。
（三）力佳公司生产过程安全管理不到位，安全生产教育培训不足，未落实安全生产主体责任，对事故的发生负主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第一百零九条之规定对力佳公司进行行政处罚。
五、事故教训和整改措施
（一）力佳公司应总结事故经验教训，按照《广东省安全生产管理条例》第四十五条的规定对企业安全生产现状进行安全评价，开展全面的隐患排查工作，对存在的安全隐患进行排查，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施。
（二）力佳公司应严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，落实安全生产领导带班制度，加强生产现场安全管理。
（三）加强安全生产教育培训，全面提升作业人员的安全意识。让从业人员掌握必备的安全知识和安全操作技能，在生产过程中遵章守纪，不出现违章操作行为，达到预防安全事故的效果。利用此次事故案例对员工进行安全意识教育，使员工绷紧安全生产这根弦，在生产中时时刻刻注意安全生产，预防事故的发生。
深圳市力佳智能卡有限公司“8·27”触电
死亡事故调查组
2016年11月16日