川博大昌盛建筑劳务有限公司 “4·28”一般起重伤害事故调查报告
2019年4月28日8时10分许，在双流区公兴街道荷韵佳苑二期一标段5号楼9层板面，四川博大昌盛建筑劳务有限公司工人在进行钢筋转运过程中，发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。直接经济损失约114万元。
一、基本情况
（一）工程概况
荷韵佳苑二期一标段工程是公兴街道农民安置项目，由成都双流兴城置业有限公司（以下简称兴城置业公司）投资建设，中齐建筑工程有限公司（以下简称中齐建筑公司）总承包，四川建鑫工程监理有限公司（以下简称建鑫监理公司）监理，四川博大昌盛建筑劳务有限公司（以下简称博大劳务公司）负责劳务。项目地点位于成都市双流区公兴街道，2018年4月开工，预计2019年12月完工，项目主要内容为A1－A15主楼及地下室，建筑面积约22万㎡，工程合同价约5.8亿，资金来源为区财政资金。
（二）事故相关单位情况
建设单位为兴城置业公司。该公司成立于2012年5月3日，注册资本（人民币）柒仟玖佰万元，注册地址为成都市双流区东升街道白河路四段双流县规划展览馆内，张涛为法定代表人，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码为〈91510122594676437Y〉，经营范围为房地产开发与经营，建筑工程施工等。田君为该项目现场负责人。
施工总承包单位为中齐建筑公司。该公司成立于2003年01月27日，注册资本（人民币）叁亿陆仟万元，注册地址为成都高新区高升桥东路7号，王攀为法定代表人，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为〈91510000746404554B〉，经营范围为房屋建筑工程，市政公用工程，建筑装修装饰工程等，安全生产许可证为（川）JZ安许证字〔2006〕000352，许可范围为建筑施工。洪波任项目经理。
劳务单位为博大劳务公司。该公司成立于2016年9月14日，注册资本（人民币）壹仟万元，注册地址为成都市成华区建设北路三段88号1栋8层806号，陈淑英为法定代表人，向守都任总经理，负责公司全面管理工作，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围为建筑劳务分包，建筑工程、公路工程、市政公用工程、桥梁工程等，统一社会信用代码为〈91510108MA61XLN96N〉，安全生产许可证为（川）JZ安许证字〔2017〕000684。袁行儒为该项目现场负责人。
监理单位为建鑫监理公司。该公司成立于2002年6月3日，注册资本（人民币）陆佰捌拾万元，注册地址为成都市高新区天益街38号2栋817—821号，法定代表人为李建平，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为〈915100007383475887〉，经营范围为工程监理，工程造价咨询，招投标代理，工程项目管理等。苟启茂为总监代表。
（三）合同签订情况
荷韵佳苑二期农民安置小区建设项目一标段合同是由兴城置业公司与中齐建筑公司签订，约定由中齐建筑公司负责该工程，工程承包范围为工程量清单及设计图纸所示范围的全部内容及在实施过程中根据现场情况等原因发生的经发包人书面认可的变更等，合同工期总日历天数760天，自监理人发出的开工通知中载明的开工日期起算。
劳务服务分包合同是由中齐建筑公司与博大劳务公司签订，合同承包模式为劳务总承包，承包范围为设计施工图中除甲方专业分包和指定分包项目以外的所有内容且含分包单位配合费，施工图中结构及建筑部分的所有内容，约定由博大劳务公司按照施工图纸及施工规范、图集和本合同约定的要求组织施工，负责整个劳务承包工程项目的施工、管理、安全、质量、进度、工期等方面的工作，并在各方面达到双方约定的要求。工期为2018年8月至2019年11月。
二、事故经过及应急救援、善后情况
（一）事故经过
2019年4月28日8时10分许，公兴街道荷韵佳苑二期一标段5号楼9层板面进行墙柱钢筋焊接作业，五号塔吊由司机莫武旭操作，在地面司索信号工陈萍的指挥下，将约300根钢筋吊至9层板面，然后在该层楼面司索信号工黎成的指挥下放置到二单元电梯前室处（该位置地面已提前放置垫木）。钢筋班组工人夏祥尊发现该处还不具备竖焊作业条件，要求将钢筋转吊至一单元电梯前室处，黎成用对讲机指挥塔吊司机莫武旭重新起吊，在起吊至离楼层板面20—30㎝左右时暂停下来，经黎成观察，起吊物平稳、捆绑牢固，便招呼夏祥尊离开起吊物，一起向东面退至离钢筋悬停处2—3m的地方，黎成指挥塔吊司机继续起吊，当垂直起吊至楼层板面约3m高时，夏祥尊突然从黎成身边跑到起吊钢筋下方去取垫木，起吊钢筋突然滑落击中夏祥尊背部，并将其压倒在电梯井处的竖筋插放位置，致使夏祥尊受伤。
（二）事故应急救援情况
事故发生后，现场工友立即组织抢救，博大劳务公司安全员刘洪、安全协管员潘小明接到事故报告后，也分别赶到现场组织并参加抢救，共同将压在伤者身上的钢筋移开，随即将伤者转移至地面并送到天府新区医院进行抢救。到医院后，医生抢救几分钟后就宣布夏祥尊经抢救无效死亡。
接到区政府办事故通知后，区应急局、区公安分局、区住建交通局及公兴街道等部门相关负责人迅速赶赴事故现场，组织事故调查和善后处置工作。
（三）事故伤亡和善后处理情况
该事故造成1人死亡。死者夏祥尊，男，45岁，汉族，四川省仁寿县中岗乡高举村2组人，博大劳务公司钢筋班组工人，身份证号码：xxx；
4月28日晚，死者家属与博大劳务公司达成赔偿协议，并获得全部赔偿款；4月29日，死者遗体火化，善后工作结束。
三、现场勘验
事发地点位于双流区公兴街道荷韵佳苑二期一标段5号楼9层板面，具体位置在二单元电梯前室左侧剪力墙竖向钢筋处，留有一滩血迹，距离楼梯间约2.5米，事发地点周围散落有300根螺纹钢筋，每根钢筋长3米，直径为12㎜，重约800㎏。吊物距塔机中心距离约18米（查塔机的安装方案及使用说明书相关内容，该起重机臂18米处的起重量为2000㎏），该层楼板面积约890平方米，在电梯间兜网处散落有一顶黄色安全帽。事发塔机位于五号楼南侧，吊钩下方有吊盘，吊盘两侧挂有两根钢质吊绳，吊绳下方有两个卸扣，其中一个卸扣变形。
四、事故原因分析及性质
（一）事故直接原因
工人夏祥尊违规进入起吊钢筋下方取垫木，被滑落的钢筋击中背部，致使其受伤致死，是造成此次事故的直接原因。
（二）事故间接原因
1.博大劳务公司，未严格落实企业安全生产管理主体责任，现场监管不力，未及时制止工人夏祥尊的违章行为；
2.卸扣螺栓在经过两次起吊，受钢丝绳的拉力和摩擦作用，致使卸扣螺栓松脱，造成所吊钢筋滑落。
（三）事故性质认定
经调查认定，博大劳务公司“2019·4·28”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任划分及处理建议
（一）对相关责任人员的处理建议
1.夏祥尊，博大劳务公司钢筋班组工人。安全意识淡薄，违规进入起吊钢筋正下方取垫木，对此次事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不作责任追究。
2.向守都，博大劳务公司总经理。未严格履行安全生产管理职责，督促、检查安全生产工作不力，其行为违反了《安全生产法》第十八条第（五）项1之规定，对此次事故负领导责任，根据《安全生产法》第九十二条第（一）项2之规定，建议由成都市双流区应急局依法实施行政处罚。
3.袁行儒，博大劳务公司荷韵佳苑二期一标段项目现场负责人。未严格履行安全生产管理职责，未及时制止工人的规章行为，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项3之规定，对此次事的发生负管理责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第一项4之规定，建议由成都市双流区应急局依法实施行政处罚。
六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;
4.《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第一项 事故发生单位除主要负责人以外的其他人员，未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照《四川省安全生产条例》第七十八条的规定处以罚款；应负行政责任的，由有关部门给予行政处分:（一）发生一般事故，处以5000元以上2万元以下罚款；
（二）对责任单位的处理建议
博大劳务公司，未严格落实企业安全生产管理主体责任，现场监管不力，未及时制止工人夏祥尊的违章行为，违反了《安全生产法》第二十二条第（六）项，第二十三条第一款5之规定，对此次事故负管理责任，根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项6之规定，鉴于博大劳务公司积极组织事故救援和善后工作，及时消除负面影响，并积极配合相关部门开展事故调查，具有从轻情节。建议由成都市双流区应急局依法实施行政处罚。
六、事故防范措施建议
各事故相关单位要认真汲取事故教训，举一反三，切实加强安全生产监管，防止类似事故再次发生。
（一）博大劳务公司要深刻汲取此次事故教训，举一反三，召开安全专项分析会，进一步提高安全认识，高度重视安全生产工作，严格落实安全教育培训、安全检查、隐患排查等安全管理规章制度，加强对施工现场的安全管理，认真排查治理安全隐患，防止和杜绝各类事故发生。
（二）中齐建设工程有限公司要进一步落实安全管理职责，强化对施工现场的风险管控，加强施工现场安全督查、检查力度，督促劳务单位认真排查治理重点场所和起吊区域的安全隐患，防止和杜绝种类事故发生。
（三）兴城置业公司要加强项目管理，督促各参建单位深刻汲取事故教训，全面排查整治各类安全隐患，确保各项安全措施到位，整改落实到位，杜绝类似事故发生。
（四）区住建交通局要深刻吸取此次事故教训，召开安全专项分析会，进一步强化项目部安全监督管理，对全区各建设项目及生产经营单位进行安全大排查，及时消除工地安全隐患，确保安全，同时通报该起事故。