湖南凯健生态农业科技有限公司“3·28”高处坠落事故

事故经过：2018年3月28日13时左右，张红群带领彭三平、陈楠、罗兵、袁波、罗文龙、罗振国等人来到河口村白莲组，开始搭建场房。施工现场由傅泽湘（吊车司机）操作吊车起吊“人字形”钢梁（横跨长约30米），张红群、罗振国、罗文龙负责配合起重机的起吊作业，具体则由张红群、罗振国牵住系在钢梁上的绳子，控制钢梁的稳定，罗文龙负责将“人字形”钢梁的绳子挂在起重机吊勾上。陈楠、彭三平、罗兵、袁波等人负责在脚手架上下进行安装作业。现场施工人员均未佩戴必要的劳动保护用品（安全帽、安全绳）。16时20分左右吊装钢梁过程中，钢梁突然弯折，撞到陈楠作业所在的脚手架，造成脚手架倒塌，陈楠从3米高处直接坠落，头部先着地，致使头部大量出血，后经抢救无效死亡。

原因分析：

（一）直接原因

1.屋架构件不符合规范规定的构造要求，在吊装过程中重心（垂直度）发生改变，造成屋架自重产生的内力远大于屋架构件的承载能力，进而发生变形破坏，致使失稳的屋架撞击活动脚手架后，导致脚手架倒塌，陈楠摔落地面。

2.施工人员陈楠高空作业未佩戴安全绳、安全帽，致使陈楠从脚手架摔落水泥地面时头部着地，受重伤死亡。

（二）间接原因

1.非法违法建设。凯健公司在没有任何审批的情况下私自建设场房，且不执行河口镇执法中队下达的执法指令，停止违法建设。对场房及人字架的制作无设计图纸，对钢材材料未进行必要的安全检测。未组织制定钢结构吊装施工方案。

2.安全责任未落实。凯健公司违规发包，双方未签订任何《劳动合同》和《安全生产管理协议》，致使安全生产主体责任不明确。

3.安全管理不到位。凯健公司及承包方对施工人员和现场的安全管理不到位，对施工人员违反操作规程的行为未能及时发现和制止。对施工人员未进行上岗前培训，施工现场管理混乱。

防范措施和建议

1.落实安全生产责任。全县要深刻吸取“3.28”事故教训，树立红线意识，把安全摆在第一位，各乡镇、县直有关部门要督促全县重点项目及企业切实履行安全生产主体责任，举一反三，层层落实安全生产责任制，特别要加强对各类承包单位的安全管理责任划分，层层分解到岗到人，严格遵守相关的安全生产法律法规，防止类似事故的再次发生。

2.强化现场安全管理。生产经营单位要切实加强对项目单位安全生产现场管理，要进一步建立健全安全生产各项规章制度和操作规程，特别是加强对承包公司现场作业的管理，加大对违章指挥、违规操作的处罚力度，加大安全生产事故隐患的排查治理工作力度，认真持久彻底地排查和治理安全隐患，落实各项安全防范措施，实现生产安全。

3.加大“打非治违”力度。各部门、乡镇要切实加大对辖区内非法违法建设的排查和打击力度，依法取缔非法违法建设。对拒不执行监管部门下达的执法指令企业，加大处罚力度，情节严重的一律顶额处罚。