湖南省乾通建设有限公司“10·29”坍塌死亡事故调查报告
2018年10月29日22时20分左右，龙岗区南湾街道简坑河综合治理工程施工工地发生一起坍塌事故，造成一人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，龙岗区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、环水局、总工会、龙岗公安分局、南湾街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局专职副大队长郑子荣和区监察委派驻二组段小华担任。为尽快查明事故原因，事故调查组对事故进行了调查，调查情况如下：
一、基本情况
（一）工程基本情况
2018年4月2日，深圳市龙岗区环境保护和水务局与黄河勘测规划设计有限公司（牵头人）、广东省源天工程有限公司、深圳市广汇源水利建筑工程有限公司等组成的联合体签订了深圳河流域河道综合治理项目EPC（设计采购和施工）总承包合同，合同约定工程内容包括：简坑河综合整治工程、白泥坑水综合整治工程、白泥坑排水渠综合整治工程。工程合同工期：890日历天，计划完工时间：2019年12月31日。合同总价为肆亿肆仟捌佰叁拾肆万陆仟捌佰伍拾叁元人民币，由深圳市水务工程质量安全监督站进行监管。
2018年7月20日，深圳市广汇源水利建筑工程有限公司将深圳河流域河道综合治理项目EPC简坑河综合整治工程土石方工程专业分包给湖南省乾通建设有限公司，工程地点：深圳市龙岗区南湾街道；工程范围：土方开挖、倒运及回填，工期为526天，合同总价为92万元人民币，采用包工包料的承包方式。
2018年8月1日，湖南省乾通建设有限公司和粤BDY246泥头车车主林兴签订了工程机械租赁合同，租赁费为7万元人民币，合同约定由林兴提供一台车牌号为粤BDY246的泥头车用作土石方施工场地内倒运，同时配备1名泥头车司机，泥头车和司机由湖南乾通建设有限公司统一调配和管理。
（二）事故相关单位及人员基本情况
1.总承包单位：深圳市广汇源水利建筑工程有限公司成立于1980年12月24日，为有限责任公司（法人独资）；法定代表人：邱建安；注册资本：13666万元人民币；统一社会信用代码：91440300192195219D；公司地址：深圳市罗湖区翠竹路1135号；公司经营范围：水利水电工程、市政公用工程、建筑工程、港口与航道工程、机电工程施工总承包；土石方工程、地基基础工程、建筑装修装饰工程、城市及道路照明工程、水利水电机电安装工程、水工金属结构制作与安装工程、河湖整治工程、环保工程、建筑机电安装工程、模板脚手架专业承包；施工劳务作业；电力设施工程；环境污染治理；建设工程项目管理和技术咨询服务；清洁服务；开采、销售河沙；在合法取得使用权的土地上从事房地产开发经营；物业管理；建材销售；机电设备销售等。公司具有市政公用工程施工总承包壹级、水利水电工程施工总承包壹级建筑企业资质证书（证书编号：D144077731），有效期至2021年5月6日；取得了《安全生产许可证》（证书编号：（粤）JZ安许证字〔2017〕020836延）在有效期内（2017-4-26至2020-4-26）。
2.监理单位：深圳市合创建设工程顾问有限公司成立于2003年9月29日，为有限责任公司；法定代表人：常运青；注册资本：3000万人民币；统一社会信用代码：91440300754291430W；公司地址：深圳市福田区彩田南路中深花园A栋1010、1012；公司经营范围：投资咨询、工程设计、工程监理等。公司具有工程监理综合资质（证书编号:E144002103-8/1）；取得了安全生产许可证（证书编号：（粤）JZ安许证字〔2018〕020204延）在有效期内（2018-1-30至2021-1-30）。
2018年7月12日深圳市龙岗区环境保护和水务局与深圳市合创建设工程顾问有限公司（牵头人）、南京市水利规划设计院股份有限公司组成的联合体签订了深圳河流域河道综合治理项目EPC（设计采购和施工）签订委托监理合同书，合同约定监理公司工作职责：项目管理、监理及造价管理三部分，合同总费用暂定1282.84万元。
3.土方工程专业分包：湖南省乾通建设有限公司成立于2013年10月14号，为有限责任公司；法定代表人：李界闻；注册资本：3000万元人民币；统一社会信用代码：914301000791875837；公司地址：湖南省长沙市天心区芙蓉南路二段生活艺术城12栋1002；公司经营范围：港口与航道工程、市政工程、房屋建筑工程、水利水电工程、土石方工程、公路桥梁工程、结构补强工程的施工等；公司具有建筑工程施工总承包叁级资质（证书编号:D343046496），有效期至2021年6月27日；取得了安全生产许可证（证书编号：（湘）JZ安许证字〔2016〕000265-01（2））在有效期内（2016-6-29至2019-6-29）。
4.泥头车企业：深圳市祥和土石方工程有限公司成立于2012年2月15日，为有限责任公司；法定代表人：苏师祥；注册资本：500万元；统一社会信用代码：91440300590701922E；公司地址：深圳市龙岗区龙岗街道龙河路榭丽花园三期2座1704；公司经营范围：土石方工程，普通货运。粤BDY246泥头车车主林兴将粤BDY246泥头车挂靠在深圳市祥和土石方工程有限公司名下。
5.钟玉娇,女，34岁，汉族，广东深圳人，身份证号码：360726********1824，系深圳市广汇源水利建筑工程有限公司简坑河综合整治工程项目部项目经理，具有注册水利水电一级建造师证书。
6.周浪，男，46岁，汉族，广东深圳人，身份证号码：430121********7574，系深圳市合创建设工程顾问有限公司简坑河综合整治工程项目总监，具有注册监理工程师执业证书。
7.周洪安，男，61岁，汉族，江西抚州人，身份证号码：362526********0015，系湖南省乾通建设有限公司简坑河综合整治工程土石方项目现场负责人。
（三）泥头车基本情况
涉事泥头车号码牌为：粤BDY246（黄色），车辆类型：陕汽牌重型自卸货车；所有人：深圳市祥和土石方工程有限公司；车辆尺寸：10210×2490×3450毫米，吨位15.37吨，深圳市交通运输委员会于2016年11月5日下发了道路运输证，证书编号为：粤交运管深字002793751号。
（四）基坑基本情况
事故发生的工程部位为简坑河河提KP1+386-KP1+416段基坑，长度约30米，冠梁顶部与基坑底部距离大约8.64米。基坑边坡支护桩采用直径为0.8米的旋挖灌注桩、冠梁加锚杆支护，灌注桩长度12-18米，间距1.1米，冠梁为1.1×0.8米，冠梁上加16米锚杆拉拔，冠梁每隔24米距离进行分缝。经查，简坑河综合整治工程项目部制定了简坑河深基坑专项施工方案，旋挖灌注桩、冠梁的混凝土及钢筋均做了材料送检试验，锚杆做了抗拔力试验均合格。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2018年10月29日20点时30分左右，李强（死者）驾驶着粤BDY246的泥头车到南湾简坑河综合整治工程施工工地进行场内转运土方作业。进场后李强把泥头车停在简坑河河提KP1+386-KP1+416段基坑边坡顶上靠近冠梁的位置装土方，现场监理李贵发现泥头车停的位置离基坑冠梁过近，就要求李强把泥头车重新停在离基坑冠梁远一点的位置装土方，李强没有听李贵的劝阻。22时15分左右，已经倒运了几趟土方的泥头车又停在了靠近冠梁的位置装土方，车厢装满土方后（重约46吨左右），李强发现泥头车车牌松动，就在车里拿了工具维修车牌，挖机司机谭志成和施工员任永胜要求李强离开，李强没有理会，继续维修车牌。22时20分左右，李强维修好车牌准备上车驾驶泥头车离开，突然基坑发生坍塌，李强掉下基坑被坍塌下来的泥土掩埋，泥头车也翻滚到基坑里。现场人员立即拨打120急救电话和报警电话，后经120现场确认死亡。
（二）善后情况
死者：李强，男，30岁,广西融安人，身份证号码：452227********2012，系简坑河综合整治工程项目泥头车司机，具有准驾车型为B2的驾驶证和货物运输驾驶员从业资格证。
2018年11月2日，事故相关单位与死者家属签订了《协议书》，一次性赔偿死者家属共计200万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
事故发生于2018年10月29日22时20分左右，简坑河综合整治工程施工工地基坑发生坍塌，李强掉下基坑被坍塌下来的泥土掩埋，泥头车也翻滚到基坑里。事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话和报警电话，第一时间向相关部门报告事故情况。10月30日3时左右，救援人员找到李强，经120现场确认死亡。
10月29日23时43分左右，区安监局接到区总值班室电话通知，立即组织人员赴现场进行核查，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
违章作业。泥头车驾驶操作人员李强违规将车辆停放在基坑边装土方，在车身和装载的土方重量作用下，导致基坑发生坍塌。违反了JGJ311-2013《建筑深基坑工程施工安全技术规范》第13.2.2条：“基坑周边1.2米范围内不得堆载，3米以内限制堆载，坑边严禁重型车辆通过”的规定。
（二）间接原因
1.施工现场安全监督管理不到位。未严格贯彻与落实项目部制定的各项安全管理规章制度，发现作业人员违章作业的时，未能及时的有效制止。
2.安全隐患排查治理不及时。未认真排查施工现场所存在的安全隐患，并及时采取有效措施消除事故隐患。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因湖南省乾通建设有限公司安全管理不到位，安全隐患排查治理不力，作业人员违章作业而导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）死者李强违章作业，安全意识淡薄，将满载的泥头车长时间停在基坑的冠梁旁，导致事故发生，对事故发生负主要责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。
（二）湖南省乾通建设有限公司安全生产主体责任落实不到位，对施工现场安全生产检查、督促不力，安全隐患排查治理不及时，对事故发生负管理责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定进行处罚。
（三）湖南省乾通建设有限公司土石方项目现场负责人周洪安对作业人员的安全教育培训不到位，未能及时制止和纠正作业人员的违规操作行为，对事故发生负直接领导责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定进行处罚。
（四）深圳市合创建设工程顾问有限公司周浪未尽到监督复核的监理职责，未及时督促施工单位对作业现场所存在的安全隐患进行整改，对事故发生负领导责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定进行处罚。
（五）深圳市广汇源水利建筑工程有限公司项目经理钟玉娇未认真履行安全生产管理工作的职责，对本项目工地安全生产状况和安全生产隐患排查不彻底、整改不及时，对事故发生负领导责任，建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定进行处罚。
六、相关部门履职情况
（一）深圳市龙岗区环境保护和水务局履职情况
区环水局在区建设工程交易服务中心平台以公开招标的方式确定了该工程的监理单位和施工单位，本工程中标的监理单位资质和施工单位资质均符合相关要求，按照《深圳市水务局关于取消水利工程质量安全监督登记手续后加强后续监管工作的通知》（深水务〔2015〕450号）要求办理了开工许可手续，同意开工日为2018年7月24日，并将监督告知函至市水务工程质量安全监督站。
在安全生产管理上，区环水局一是成立了专职机构统筹安全管理工作，2018年以来印发各类安全生产管理文件共计25份；二是在每项工程施工前，都要求各施工单位、监理单位做好施工安全管理工作，制定好施工和应急预案，落实好安全技术交底和工人培训等；三是定期组织安全生产检查，要求监理单位每周组织安全生产周检，项目组协同监理单位每月对项目进行安全生产大检查，要求监理单位及时下达监理通知单并督促落实整改，累计共下达涉及安全隐患的通知单共14份；四是运用飞行检查手段，不定时、不通知实施现场检查，检查人员到岗、现场质量和安全等情况，对飞行检查中发现的问题，现场直接出具《工程检查意见书》，及时督促落实整改；五是建立单独的质量与安全微信群，便于实时掌握施工现场的情况，对工程质量、安全、进度等进行动态监管。
（二）深圳市水务工程质量安全监督站履职情况
2018年10月16日，深圳市水务工程质量安全监督站收到龙岗区环境保护和水务局转来的关于简坑河综合整治工程的《深圳市水利工程项目开工情况告知函》后，安排监督三组承担该项目的质量与安全监督检查工作。监督三组核查开工备案资料后及时组织制定监督计划，填写了《深圳市水务工程质量与安全监督告知书》。2018年10月23日，监督组人员组织简坑河综合整治工程的建设、设计、监理、施工等参建单位主要项目管理人员进行了质量安全监督告知和监督工作技术交底，就监督内容、程序、方式、措施及监督计划进行了交底，并就切实做好该项目的质量安全管理，提出了具体要求。同日监督人员按照《深圳市水务工程质量与施工安全监督办法》的要求，对该工程进行了第一次监督检查工作，针对检查中发现的安全隐患，下发了监督文书（监督检查结果通知书NO：0001351）、质量与安全预警通知书（深水质监〔2018〕警字第122号），责令建设单位督促施工、监理等单位对现场存在的安全问题予以纠正和整改。
七、事故教训和整改措施
（一）加大施工现场巡查、安全隐患排查治理力度。项目负责人组织安全管理人员和相关人员定期进行现场检查工作，发现隐患积极组织整改，并下发隐患整改通知单，定人、定时间、定措施进行整改。施工现场危险性较大部位应做好安全防护措施和安全警示标志。
（二）加强施工现场安全管理和规范作业的监管力度，及时督促与检查施工单位隐患整改的进度和效果，发现违章作业行为应立即进行制止。
（三）加强对作业人员的安全教育和技术培训，增强作业人员的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识，能从根本上认识与辨别作业中存在的危险因素并做好预防与规避措施，从本质上杜绝人的不安全行为。
（四）相关部门要按照“全覆盖”的要求，全面摸清辖区内所有在建工程，跟踪督促在建工程各方责任主体开展自查自改；并在此基础上组织开展对在建工程的安全隐患进行排查治理，凡是施工现场发现存在安全隐患的，一律下达隐患整改通知书，责令限期整改；凡是发现施工现场企业对施工隐患排查整改不力的，隐患自查整改流于形式，监管部门要按上限进行处罚。年关将至，建设工程进入施工黄金期要清醒认识当前安全生产形势的重要性、严峻性，牢固树立安全发展理念，弘扬“生命至上、安全第一”的思想。