广西中大建设股份有限公司 “4·30”高处坠落事故调查报告
2019年4月30日上午8:00分左右，在荣新路6号汇亨碧桂园城央府施工工地12栋8层东侧担架电梯井内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
5月5日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第十九条和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，经鱼峰区人民政府批准，成立了由鱼峰区常务副区长胡建军任组长，区应急管理局、区纪委监察委、区总工会、区人社局、区住建局、鱼峰区公安分局有关负责同志等参加的中大建设股份有限公司“4·30”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位的基本情况
单位1. 建设单位
单位名称：柳州市汇亨碧桂园房地产开发有限公司（以下简称碧桂园房地产公司）;社会信用代码：91450200MA5L04KX33;主体类型：其他有限责任公司;住所（办公场所）：柳州市环江滨水大道26号;法定代表人：谢伟洲;成立时间：2017年02月23日;经营范围：房地产开发与经营。
单位2. 施工单位
1．基本情况
单位名称：中大建设股份有限公司（以下简称中大建设）;统一社会信用代码：91361100705751189A;类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）;住所（办公场所）：江西省上饶市上饶县罗桥街道办旭日北大道307号;法定代表人：彭国禄;成立时间：2001年10月26日;
2.持证情况：
（1）持有国家住房和城乡建设部和上饶市建设局颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号为：D136060524；资质类型及等级：建筑施工总承包特级、市政公用工程总承包壹级、机电工程总承包壹级；有效期至2021年03月24日；
（2）持有上饶市建设局颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号为：D336011798，资质类型及等级：水利水电工程施工总承包叁级（2016/04/20）、矿山工程施工总承包叁级（2016/04/20）；
（3）持有江西省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（赣）JZ安许证字〔2005〕050028-1/6,许可范围：建筑施工；有效期至2020年04月15日。
单位3. 监理单位
1．基本情况
单位名称：广西建柳工程咨询有限公司（以下简称：建柳监理）;社会信用代码：91450200272967178W;主体类型：有限责任公司（自然人投资或控股）;住所（办公场所）：柳州市晨华路9号碧桂苑5栋17-1至17-10;法定代表人：李 敏;成立时间：1995年08月04日;
2.持证情况：持有广西壮族自治区住房和城乡建设厅于2014年03月27日颁发的《监理资格证》证书编号：E145001042-4/4，有效期至2024年03月27日；业务范围：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。
单位4. 劳务单位
1．基本情况
单位名称：广州中瀚建筑劳务有限公司（以下简称中瀚劳务）;社会信用代码：91440115304600785M;主体类型：有限责任公司（自然人独资）;住所（办公场所）：广州市南沙区创景街7号406房（仅限办公用途）;法定代表人：张 武;成立时间：2014年08月18日;
2.持证情况：持有广州市住房和城乡建设委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D344104660，有效期至2021年06月21日；持有广东省住房和建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（粤）JZ安许证字〔2017〕010840，有效期至2020年4月26日；许可范围：建筑施工。
二、项目立项、建设及有关施工合同的签订情况
1.项目来源：
2017年6月27日，柳州市发展和改革委员会向碧桂园房地产公司颁发了《基本建设投资项目登记备案证》，登记备案号：柳发改等字〔2017〕69号，投资项目在线审批监管平台项目代码：2017-450203-70-03-015476，备案项目名称：城央府（三期），项目性质：新建，建设地址，荣新路10号。2018年1月31日，柳州市行政审批局批准碧桂园房地产公司位于荣新路6号的城央府7、8、9、10、11、12号楼及地下室、13号楼施工，《建筑工程施工许可证》编号：450202201801310201，施工项目负责人：江某明，合同工期：2017年07月至2019年03月，施工单位：中大建设公司，监理单位：建柳监理。
2.有关合同（协议）签订情况：
（1）施工总承包协议签订情况：2017年3月23日，中大建设与碧桂园房地产公司签订了《建设工程施工合同》，总承包施工荣新路6号的城央府7、8、9、10、11、12号楼及地下室、13号楼，计划竣工日期：2019年3月11日。合同内容在6.1规定了安全生产要求、安全生产保证措施、特别安全生产事项、文明施工、紧急情况处理、双方安全生产责任等安全生产协议。
（2）施工监理协议签订情况：
2017年3月20日，建柳监理与碧桂园房地产公司签订了《建设工程监理合同》，负责承担城央府7、8、9、10、11、12号楼及地下室、13号楼安全和质量监理工作。
（3）施工劳务分包协议签订情况：2017年9月05日，中大建设与中瀚劳务签订了《劳务清包合同》，将柳州城央首府首期施工工程劳务以包工不包料的形式分包给中瀚劳务，计划开工时间：2017年9月12日，合同中规定了禁止转包、技术交底、安全生产、安全设备及要求等条款以及涂检贵为劳务公司派驻代表。2018年7月20日，涂检贵代表公司与石某签订《楼层清扫协议书》，将7#-12#楼楼层清扫工作包给石某，每平方米按1.8元计算，石某负责小型废料清理、外窗上下层清理、墙柱下角边泥浆打凿、楼地面砼渣清扫等施工项目。石某根据涂检贵的用工要求，找到相关劳务人员，然后派到城央府施工工地，而她却不到现场参与施工现场管理。
三、事故造成人员伤亡情况
死者：周某林，男，69岁，城央府施工工地杂工，身份证住址：广西柳城县人，身份证号：45022219491021000X。此次事故直接经济损失70万元。
四、事故发生经过、应急救援及善后处理和报告情况
1.事故发生经过、应急救援情况
2019年4月30日上午8时左右,有施工人员发现在城央府施工工地12栋8层东侧担架电梯井内躺着一个人（最后确认为杂工周某林），遂向施工员程某武报告，程某武叫来另一位施工员江某海，一起来到事发电梯井内，见躺着1个人，江某海即下楼找车，程某武负责看护现场同时电话报告生产经理涂盛远，江某海找到车后，程某武和江某海合力将周某林抬到停在1楼的车上送至柳州市潭中医院救治，经柳州市潭中医院诊断，周某林因高处坠落、颅脑损伤造成脑疝形成而死亡，身体已僵硬。
5月5日，鱼峰区应急管理局对事故现场物品进行了详细的勘验，同时，下发了《现场处理措施决定书》（鱼）应急现决〔2019〕01号，要求城央府12栋临时停工，立即开展全施工工地安全隐患排查治理工作。5月15日，鱼峰区应急管理局对城央府12栋进行突击检查，发现该栋楼房仍在施工，5月23日，应中大建设的复工申请，调查组对城央府12栋进行了抽检，发现该栋仍存在安全标志、临边、保护外网等安全隐患，随即在工地物业管理中心召开了现场会，要求中大建设切实提高安全管理，立即再次开展隐患排查治理，特别针对防高处坠落做好安全生产工作，5月27日，中大建设再次向鱼峰区应急管理局递交隐患排查治理情况，5月28日，鱼峰区应急管理局同意城央府12栋复工。
2.事故报告情况
2019年4月30日约12时鱼峰公安分局荣军派出所接到事故致1人死亡的报告，派出民警赶到现场并通知法医到现场，法医对现场初步勘验后赶到柳州市潭中医院，对死者周某林进行尸表检验，死亡原因为高坠死亡；13:05分，鱼峰区应急管理局接到在场民警通知事故发生情况，鱼峰区应急管理局立即派出工作人员赶到现场，对事故现场进行初步勘验。当日15:03分，鱼峰区应急管理局向柳州市应急管理局报告了事故发生情况。
3.善后处理情况
2019年4月30日晚18时，鱼峰区应急管理局工作人员在施工工地物业服务中心2楼召开了事故现场会，初步了解了事故发生的基本情况，要求建设方、施工方、监理、劳务等单位配合调查并提供施工相关材料，施工方负责、建设方督促配合施工方做好死者家属接待工作和善后工作，涉事故各方做好事故调查配合工作。
5月2日，中瀚劳务与死者周某林的家属达成《死亡善后处理协议书》，中瀚劳务以周某林突发疾病死亡向周某林的家属以现金形式补偿人民币捌拾壹万元，补偿款项包括：所有工资、丧葬费、一次性工亡补助金、被扶养人生活费、供养亲属抚恤金、救济金、交通费、住宿费以及精神损害补偿等所有费用。
五、事故现场情况
1.天气情况
4月29日，周一，柳州市：多云，北风4级 ，气温19℃—28℃，体感温度18℃，相对湿度93%，穿衣：单衣类；
4月30日，周二，柳州市：多云，北风3级 ，气温16℃—24℃，体感温度17℃，相对湿度79%，穿衣：单衣类。
2.现场勘验情况
（1）法医尸表检验情况
4月30日下午15时左右，鱼峰公安分局法医在柳州市龙潭医院停尸间对死者周某林进行了尸表检验，死者周某林带有口罩，上身穿粉红色T恤，外穿反光背心，下身穿蓝色牛仔裤，左右手戴有橡胶手套，脚穿长筒水鞋，口鼻流血，后脑勺部有撞击后留下的出血痕迹，身体头部、左右手部等多部位擦伤，诊断为高坠死亡。
（2）法医和鱼峰区应急管理局工作人员对事故现场勘验情况
①9层电梯井勘验情况
电梯井外安装有高1.8米的防护围栏，电梯井门外东侧斜靠了施工灯，地上摆放有多位电源插座，排插电缆贴地拉到约20米外另一个房间的施工配电箱内并插在插座上，附近过道旁放置有一个编织篮，内有保温水杯等生活用品。
电梯井内未见防坠落网兜，宽度2.14米，深度2.16米，高度3.2米，东西向两根支撑杆分别距离南北面墙壁42厘米和36厘米，在东西向两根支撑杆架设了两根南北向钢管，分别距离东西面墙壁51 厘米和56厘米，使用施工模板平铺但未铺满，只有中间一块，上面落满已经结硬的水泥，东西向北侧钢管西端上部遗留有新的摩擦痕迹，西侧墙壁大面积水渍未干。
②8层电梯井勘验情况
井外地面积水，安装有防护围栏，未见防坠落网兜，井内地面用模板满铺，地面堆积了水泥块，部分水泥块高出外部地面。现场电梯井内地面中部靠东面一点遗留有诺安牌黄色安全帽1顶、电梯井地面靠西侧北端地面上的新牌MOD.68283电锤1把和电梯井地面靠西侧的两块可以拼接起来的模板，断面被水浸湿透，拼接后建筑模板总长183厘米、宽25厘米、厚1.5厘米，建筑模板最长、最短长度分别为122.4、122.2厘米和64.2、61.4厘米，该建筑模板为8层建筑模板（铭牌标识：LIUZHOUSHIBAIXINMUYE译为：柳州市百信木业），其上部存有与该建筑模板宽度一致的水泥块。
③7层电梯井勘验情况
井外地面无积水，安装有防护围栏，未见防坠落网兜，井内地面用建筑模板基本满铺，安装有脚手架支撑8层模板。
④10层电梯井勘验情况
井外地面无积水，安装有防护围栏，未见防坠落网兜，井内地面用建筑模板满铺。
六、事故类别
高处坠落
七、事故原因分析
事故调查组对事故现场进行了勘验，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故的原因如下：
（一）事故发生的直接原因分析
周某林在9层担架电梯井内打凿水泥块时，踩中长时间被水浸的位于西侧25厘米宽的建筑模板，该模板不能承受周某林的重量断成两截，周某林连同断成两截的模板一起从9层电梯井内高处坠落至8层电梯井内西侧，建筑模板脆性断裂是造成周某林高处坠落死亡的直接原因。
（二）事故发生的间接原因
1.中大建设安全生产主体责任不落实
（1）一是未完善上岗考勤制度。城央府项目部未能提供每日进出施工工地考勤登记、进出工地登记材料，致使高处坠落事故发生得不到及时发现，延误了抢救时间；不能提交完整的劳务人员花名册、劳务人员健康体检材料，使用超过退休年龄劳务人员，部分劳务人员资料缺少基本情况，劳务人员底细不清、情况不明；二是职责缺项。项目经理的职责缺少及时如实报告生产安全事故的内容①。
（2）事故现场存在高处坠落安全隐患未得到及时消除。中大建设作为城央府7#-12#楼及地下层、13号楼的施工方，一是不能严格执行施工规范。该公司虽然制定了《“三宝四口”防护规定》，但施工工地不严格执行《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）4.2.3的规定在电梯井内壁设置平网；二是存在高处坠落事故隐患。9层电梯井施工平台使用建筑模板且未铺满、未固定；三是不严格执行安全标志规定。电梯口未悬挂符合《安全标志及其使用导则》(GB2894-2008)的安全标志标牌，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十八条的规定；四是思想上不够重视安全隐患整改。存在建柳监理提出的安全隐患整改要求不及时整改、不回复整改的情况；五是事故发生后，应急管理局、建柳监理均要求12栋停工整改，第一次提交的复工申请中开展隐患排查治理的时间比应急管理局下发的停工令时间还提前，应急管理局突击检查仍发现动工迹象，停工整改复查中仍发现事故现场周边存在临边防护不落实到位等安全隐患存在，安全隐患排查治理存在不认真、不仔细、走过场，安全隐患得不到及时消除; 六是不及时更新施工相关标准，该公司制定的《“三宝四口”防护规定》执行的《建筑施工高处作业安全技术规范》标准严重滞后（版本为1991年）；
（3）安全教育内容缺失。安全教育缺少安全标志标识教育，未提交班前活动材料，未能提交安全教育授课材料，没有针对不同工种进行安全知识教育考试；杂工安全技术交底缺少该公司制定的《施工现场安全纪律》第九条“未经施工负责人批准，不准任意拆除防护设施及安全标志”、“洞口”施工安全注意事项；
（4）应急救援预案未与施工地相关人民政府及其部门、应急救援队伍和涉及的其他单位的应急预案相衔接，管理人员缺乏必要的急救知识，施工现场处置措施错误，没有向医疗救护中心求救，未判明坠落者生存情况就搬动坠落者；
中大建设不执行国家有关标准规范、责任制不健全、安全培训教育安全技术交底内容不全面、隐患整改不及时发现不及时整改，中大建设安全生产主体责任不落实是造成此次事故发生的主要原因。
2．项目经理不履行安全生产主要负责人安全生产管理职责
江某明，城央府7#-12#楼及地下层、13号楼的施工项目经理。所负责管理的施工工地不严格执行国家标准、隐患发现不及时整改不及时、应急救援培训内容不完整、安全培训教育和安全技术交底内容不完整。事故发生后，不主动配合调查组对事故进行调查，直至5月23日，调查组对复工申请复核的时候才出现；5月24日，调查组询问江某明时，江某明称4月30日不在柳州市，但其在《中大建设公司质量安全周检整改回复单》上签署的日期为4月30日，江某明称他是5月1日凌晨赶回公司签的，江某明未核实未检查整改情况就签署了“检查所发现问题，经复查已进行整改”字样，对安全监管工作不认真负责；江某明不履行安全生产主要负责人安全生产管理职责的行为是造成此次事故发生的重要原因。
3.彭某生，城央府7#-12#楼及地下层、13号楼的施工项目安全负责人，其所任职的公司虽建立了《安全检查、验收及安全生产事故隐患排查与治理制度》，但彭某生作为安全负责人，未能及时根据该制度排查出施工工地不严格执行《建筑施工高处作业安全技术规范》、《建设工程安全生产管理条例》等国家（行业）标准，安全培训教育内容不全、隐患整改存在不及时的情况，致使12栋9层电梯井高处坠落安全隐患长期储存在，彭某生不履行安全生产安全管理人员职责的行为是造成事故的重要原因。
4.张某开、危某芳，城央府7#-12#楼及地下层、13号楼的施工项目安全员，未能及时发现事故现场9层电梯井施工平台使用建筑模板且未铺满、未固定以及水平安全网未安装，安全检查不到位，致使安全隐患长期存在，张福开和危小芳不履行安全生产安全管理人员职责的行为是造成事故的重要原因。
5.周某林，城央府施工工地杂工，安全意识不强，在12栋9层电梯井未铺满隔板的情况下，冒险进入危险场所使用电镐打拙水泥块，其行为是造成事故的直接原因，对事故发生负有责任。
6.中瀚劳务将7#-12#楼楼层清扫工作再分包给个人。中瀚劳务作为城央府劳务分包人，其公司派驻城央府施工工地施工队长涂检贵，代表公司将杂工劳务再分包给没有建筑劳务资质的石某，中瀚劳务违反《中华人民共和国建筑法》第二十九条的规定；该公司的违法行为是造成事故发生的原因。
八、事故性质
中大建设股份有限公司 “4·30”高处坠落事故是一起建筑施工企业安全生产主体责任不落实的安全生产责任事故。
九、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
1.因在事故中死亡以及有立功行为的责任人员
（1）周某林，城央府施工工地杂工，虽其行为是造成事故的直接原因，对事故发生负有责任，但由于其已经死亡，建议免于责任追究。
（2）石某，接受中瀚劳务再分包，既没有进行生产活动，也没有进行销售活动，更没有提供服务，只是居间牟利，其行为不属于生产经营过程，且该人在事故调查初期主动配合调查组调查、向调查组提供了《楼层清扫协议书》，为事故调查打开了突破口，建议免于责任追究。
2.相关处罚建议
1．中大建设不执行国家有关标准规范、责任制不健全、不落实安全培训教育、隐患整改不及时、发现不及时整改。该公司不落实安全生产主体责任，造成此次事故发生，对事故发生负有主要责任，建议由鱼峰区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条予以处罚；
2．建柳监理，接受碧桂园房地产公司的监理委托对城央府7、8、9、10、11、12号楼及地下室、13号楼实施监理，工作出现失职。4月26日周检时能及时发现7-12#楼个别施工楼层电梯井水平防护网的安装存在安全隐患，但在整改通知单内漏掉其整改内容，存在工作失职，造成此次事故发生，建议移交鱼峰区住建局依照《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十七条予以处罚；
3. 江某明，不履行安全生产主要负责人安全生产管理职责，工作不认真负责，造成此次事故发生，建议由鱼峰区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条予以处罚；
4.彭某生、张某开、危某芳，未履行安全生产安全管理人员职责，未能及时发现事故现场9层电梯井施工平台使用建筑模板且未铺满、未固定以及水平安全网未安装，安全检查不到位，致使安全隐患长期存在，造成此次事故发生，建议由鱼峰区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条予以处罚。
5.中瀚劳务将清扫劳务再分包给不具备建筑施工资质的个人，造成事故发生，建议由鱼峰区住建局依照《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》第十八条予以处罚。
十、预防事故重复发生的方法和整改措施
1.中大建设股份有限公司一是应当吸取本次事故教训，加强安全管理，认真开展安全教育培训和安全技术交底，立即全面开展安全生产隐患排查治理工作，建立健全并落实安全生产规章制度，落实安全生产主体责任，对发现的安全隐患彻底整改，杜绝再次发生此类安全生产事故。二是加强生产安全事故应急处置能力建设。加强应急救援预案的培训教育使之深入人心，强化应急现场处置演练，满足施工工地在应急状态下能准确完整实施，加强对务工人员的应急知识培训，提高自救互救能力。
2.建柳监理应当吸取教训，认真学习《建设工程安全生产管理条例》，加强对监理组的管理，认真履行工程监理单位责任，发现隐患立即要求施工单位按要求整改，杜绝类似行为再次发生。
3.中瀚劳务应当吸取教训，认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国合同法》等法律法规，严格按照法律规定规范公司行为，杜绝违法转包、违法分包的现象再次出现。