浙江中特幕墙工程有限公司“12•3”一般高处坠落事故调查报告

2019年12月3日16时08分，一名施工人员（张英奇，男，57岁，河南省鹿邑县，身份证号：412725196209150618）在华奥时代奥城项目2#和3#楼之间的地下车库入口顶棚安装玻璃时不慎从高处坠落，送医院抢救无效后死亡。接事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，依据《杭州市萧山区人民政府办公室关于印发杭州市萧山区生产安全事故调查工作规则的通知》（萧政办发〔2017〕62号）及《杭州市萧山区人民政府关于成立浙江中特幕墙工程有限公司“12•3”一般高处坠落事故调查组的通知》精神，区应急局牵头组织区公安分局、区总工会、区住建局等有关部门组成事故调查组，对事故展开了联合调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和个人的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了整改防范措施，现将事故调查情况报告如下：

一、工程及事故相关单位概况

萧政储出【2015】27号地块（含配套商业）项目一标段位于萧山区钱江世纪城，项目名称为华奥时代奥城，工程内容为萧政储出【2015】27号地块（含配套商业）项目1#、2#、3#、幼儿园及地下室的土建、安装、室外附属及设备等，工程规模为34476.58平方米，造价为5707.73万元，开工时间为2016年10月1日， 2018年12月25日，该项目经区住建局审查，完成竣工验收备案。工程建设单位为杭州融御置业有限公司（以下简称融御置业），施工总承包单位为浙江耀华建设集团有限公司（以下简称耀华建设），监理单位为北京中联环建设工程管理有限公司（以下简称中联环建设）。耀华建设将该项目的幕墙工程（包括2#和3#楼之间的地下车库入口顶棚玻璃安装）专业分包给浙江中特幕墙工程有限公司（以下简称中特幕墙），双方签订了《专业分包合同》和《分包单位安全生产、文明施工管理责任书》，明确了各自的安全生产管理职责。中特幕墙又将该项目幕墙工程的劳务作业分包给杭州百旺建筑劳务有限公司（以下简称百旺建筑劳务），双方签订《建设工程施工劳务分包合同》。

浙江中特幕墙工程有限公司（自然人投资或控股），成立于2008年10月23日，社会信用代码：91330100679886011M，住所：杭州市大江东产业集聚区三丰路129号，注册资本：壹亿壹仟捌佰万元整，法定代表人：王行刚，经营范围：幕墙工程、建筑装饰工程等，资质类别：建筑幕墙工程专业承包壹级。

杭州融御置业有限公司（自然人投资或控股），成立于2016年6月15日，社会信用代码：91330100MA27XXRP3U，住所：杭州市萧山区宁围街道市心北路857号，注册资本：壹拾捌亿元整，法定代表人：彭鲁凤，经营范围：房地产开发，实业投资等。

浙江耀华建设集团有限公司（自然人投资或控股），成立于1996年5月27日，社会信用代码：91330106253916498N，住所：西湖区紫荆花路2号1幢305室，注册资本：贰亿零捌佰万元整，法定代表人：寿培根，经营范围：承接建筑工程、室内外装饰工程等，资质类别：建筑工程施工总承包壹级。

北京中联环建设工程管理有限公司（自然人投资或控股），成立于1997年12月11日，社会信用代码91110108633730783N，住所：北京市海淀区三里河路13号北塔9010室，注册资本：1010万元，法定代表人：王卫星，经营范围：工程招投标及代理、工程监理等。

杭州百旺建筑劳务有限公司，成立于2012年3月16日，社会信用代码：913301085898920636，住所：杭州市滨江区西兴街道江陵路567号2幢1102室，注册资本：壹仟万元整，法定代表人：彭博，经营范围：承接建筑总承包和专业承包企业分包的劳务作业，资质类别：模板脚手架专业承包不分等级。

二、事故经过

2017年4月，中特幕墙对萧政储出【2015】27号地块（含配套商业）项目一标段的幕墙工程进行施工，2018年12月，经融御置业、耀华建设、中联环建设等单位验收后竣工，2019年12月，融御置业跳过耀华建设，直接要求中特幕墙对华奥时代奥城2#和3#之间的地下车库入口顶棚玻璃进行维修和安装。

2019年12月3日，中特幕墙安排孙卫忠、孙录敏、张英奇、王中民、昝现军等5人安装华奥时代奥城2#和3#楼之间的地下车库入口顶棚玻璃，孙卫忠负责现场指挥，孙录敏、张英奇、王中民、昝现军等4人负责安装玻璃。下午16时08分许，5人准备安装由南往北数第四排、由东往西数第三块玻璃，张英奇在车库顶棚挪动作业跳板时，不慎从顶棚钢架空隙处坠落，坠落高度为6.1米。现场保安杨康立即拨打了120急救电话，并按照120指示给张英奇做心肺复苏，16时50分许，救护车到达现场，张英奇被送至萧山医院抢救，经抢救无效后死亡。

事故发生后，中特幕墙因忙于安抚家属、处理善后工作，未按规定及时将事故情况上报当地政府及相关安全生产监督管理部门，直至2019年12月4日中午12时20分许，中特幕墙将事故情况上报至钱江世纪城管委会。

华奥时代奥城2#和3#楼之间的地下车库入口顶棚长18.2米、宽7.1米、高6.1米，顶棚为钢架幕墙玻璃结构。施工人员要将规格为1.2米*1.5米的玻璃铺设至钢架网状孔洞处。在南往北数第四排、由东往西数第三块玻璃安装时，施工现场未设置生命线，顶棚下方未设置防坠落保护网，施工人员未系安全绳在顶棚高处作业，不慎从钢架空隙处坠落。

事故造成直接经济损失98万元。

事故发生地图

车库入口顶棚尺寸图

现场作业图 

三、事故原因

    （一）直接原因

    施工人员张英奇，在6.1米高的车库入口顶棚上高处作业，未系安全绳，顶棚下方也未铺设防坠落保护网，在挪动跳板时不慎从钢架空隙处坠落，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.中特幕墙负责人，未有效落实幕墙安装项目的安全生产责任制，未组织制定车库顶棚玻璃安装操作规程；对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除施工作业现场存在的生产安全事故隐患，是事故发生的间接原因之一。

2.中特幕墙，对作业人员的安全教育培训不到位，作业人员不具备必要的安全生产知识和操作技能；施工现场安全管理不到位，未严格监督、教育从业人员按规定佩戴、使用安全绳，未在施工现场设置生命线，未在顶棚下方设置防坠落保护网；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，作业人员冒险作业，是事故发生的间接原因之二。

3.融御置业，对承包单位的安全生产协调管理不到位，未及时发现施工作业场所存在的安全问题，未督促承包单位落实事故隐患整改，是事故发生的间接原因之三。

    四、事故性质

经调查认定，浙江中特幕墙工程有限公司“12•3”一般高处坠落事故是一起生产安全迟报责任事故。

    五、事故责任认定及对相关责任人的处理建议

1.施工人员张英奇，安全意识淡薄，高处作业时未按规定佩戴、使用安全绳，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，免于责任追究。

2.中特幕墙主要负责人王行刚，未有效落实幕墙安装项目的安全生产责任制，未组织制定车库顶棚玻璃安装操作规程；对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除施工作业现场存在的生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。发生事故后未在规定时间内向负有安全生产监管职责的有关部门报告，对事故的迟报负有责任，建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定对其进行行政处罚。

3.中特幕墙，对作业人员的安全教育培训不到位，作业人员缺乏必要的安全生产知识和操作技能；施工现场安全管理不到位，未严格监督、教育从业人员按规定佩戴、使用安全绳，未在施工现场设置生命线，未在顶棚下方设置防坠落保护网；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，作业人员冒险作业，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定对其进行行政处罚。

六、事故调查中发现的其他违法违规问题的处理建议

融御置业及其负责人，对承包单位的安全生产协调管理不到位，未及时发现施工作业场所存在的安全问题，未督促承包单位落实事故隐患整改，建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定对其进行行政处罚。

    七、事故防范和整改措施

1.中特幕墙，要深刻吸取本起事故教训，立即组织开展一次安全生产大检查，全面排查消除企业的安全隐患；要建立健全安全生产责任制，加强施工现场的安全管理，教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；要进一步完善生产安全事故应急预案，妥善处置事故，及时报送事故情况；要加强对员工的安全生产教育培训，督促施工人员穿戴劳动防护用品，落实安全防护措施，杜绝类似事故的发生。

2.融御置业，要对项目承包单位安全生产进行统一协调管理，及时发现施工作业场所存在的安全隐患，督促承包单位落实事故隐患整改。

3.耀华建设、中联环建设，要对项目的安全生产工作加强监督和检查，对发现的安全隐患，及时督促落实整改，充分履行协调管理职责，防止类似事故的发生。

4.百旺建筑，要加强对员工的安全生产教育培训，严格要求员工按照安全生产管理制度和操作规程施工作业，杜绝事故发生。

5.区住建局要将本起事故对房产企业进行通报，深刻吸取本次事故教训，举一反三，进一步做好项目竣工验收后的安全管理工作，防止事故发生。

6.钱江世纪城，要将本起事故在本辖区进行通报，督促各生产经营单位，特别是处于竣工后收尾阶段的工程施工单位，制定和完善各项安全生产规章制度和操作规程，落实安全生产责任制和各项安全防范措施，遏制各类生产安全事故的发生。