广东东莞横沥镇“12.2”一般坍塌事故调查报告

2019年12月2日16时23分，位于横沥镇桃园三路模具 产业园银宝山新工地旁边一道路施工工程发生坍塌事故，导致一名从业人员被埋，后经抢救无效死亡。

事故发后，横沥镇政府领导高度重视，镇有关部门立即组 织开展事故救援和善后工作。为进一步查明事故原因，明确事故责任，2019年12月4日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，经东莞市人民政府批准， 由横沥镇党委副书记袁俊凯担任事故调查组组长，横沥应急管理分局、横沥镇党政办、横沥镇监察室、横沥镇总工会、横沥人力资源和社会保障分局、横沥司法分局、横沥公安分局、横沥交通分局、横沥住建局、横沥消防大队派员参加成立了横沥镇“12·2”一般坍塌事故调查组（以下简称调查组），并聘请东莞市普众安全技术有限公司专家参与此次事故的调查。

调查组通过现场勘察、调查取证、现场技术分析，基本查 清了事故发生经过、原因和性质，并提出对有关单位、责任人员的处理建议及相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及工程基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1、东莞市横沥资产经营管理有限公司，为横沥桃园三路、 园中路道路工程建设单位，位于东莞市横沥镇中山路，法定代表人：吴剑锋，统一社会信用代码：9144190028188581X6，经营范围：镇属资产产权管理。2、江西福乐园林有限责任公司（以下简称福乐公司），为横沥桃园三路、园中路道路工程建设施工单位，位于江西省南昌市新建区国营南昌市新丰垦殖场场内，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2002年12月31日，统一社会信用代码：91360000746053395K，法定代表人：占志兵， 经营范围：市政公用工程、建筑工程、机电工程、公路工程、 水利水电工程施工总承包；城市及道路照明工程、环保工程、地基基础工程、建筑机电安装工程、古建筑工程、建筑幕墙工程、建筑装修装饰工程、消防设施工程、电子与智能化工程、 钢结构工程、防水防腐保温工程、体育场地设施工程、土石方工程、河湖整治工程、桥梁工程、隧道工程、公路路面、路基、交通工程专业承包；园林绿化工程施工、养护；公路养护；保洁与养护；环境工程、风景园林工程设计；施工劳务服务；工业与民用建筑招标工程；污水处理工程；高尔夫球场、足球场运动场地的设计、施工；草花、花卉、苗木种植、批发零售；机械设备批发零售；技术咨询、转让；设计、制作广告业务；造林工程规划设计、施工；水土保持、生态修复、土壤修复。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该企业持有《建筑业企业资质证书》，有效期至2021 年3月24日。

3、广东华迪工程管理有限公司，为横沥桃园三路、园中路道路工程建设监理单位，法定代表人：杜凤卿，统一社会信用代码：91440000707660600R，地址：广东省广州市天河区黄埔大道西路273号13H房，经营范围：工程建设监理，工程招 标代理；造价咨询；工程技术、项目投资的咨询；水利水电工程施工总承包，建筑工程施工总工承包，市政公用工程施工总承包，建筑装修装饰工程专业承包，环保工程专业承包。

（二）横沥桃园三路、园中路道路工程背景基本情况

1、项目名称及基本情况：横沥桃园三路、园中路道路工 程。该工程于2019年10月23日在东莞市公共资源交易中心进行招标，于2019年11月5日发出中标通知书，由江西福乐园林有限公司中标，项目中标价是人民币8773196.23元；工 程全长约0.52KM，道路等级为城市次干道，桃园三路设计速度 40KM、园中路设计为30KM，桃园三路路基宽度30M,园中路基 宽度24M，采用双向4车道，道路路面采用水泥混凝土路面， 最大排水管直径DN800，事故发生的地方设计深度是2.2米， 实际开挖深度是2.9米。

项目地址：横沥镇村桃园三路模具产业园银宝山新工地旁。

建设方：东莞市横沥资产经营管理有限公司。施工方：江西福乐园林有限责任公司。监理方：广东华迪工程管理有限公司。

2、事故发生时工程情况：横沥资产经营管理有限公司正

在办理土地、规划等相关手续，并要求施工方（福乐公司）待其完成上述手续后申办并取得施工许可证方可施工；由于施工方未提交履约保函，横沥资产经营管理有限公司未与福乐公司签定施工合同；福乐公司未向监理方（广东华迪工程管理有限公司）提交施工报告及施工方案，监理方未向福乐公司发出开工令；2019年11月28日，福乐公司在未取得施工证，并在未通知建设方（东莞市横沥资产经营管理有限公司）和监理方（广东华迪工程管理有限公司）的情况下进场施工。

2019年11月16日，福乐公司项目部与黄吉新签定了《横 沥桃园三路、园中路道路工程施工劳务分包合同》，主要内容：横沥桃园三路、横沥桃园中路道路工程的雨水工程(管井砌砖、抹灰、部分砼垫层浇筑，检查井中部混凝土井盖，安装雨水管道，安装上部井盖)，施工部位根据图纸及甲方要求，工人按实际工程量结算。

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2019年12月2日下午，位于横沥镇模具产业园银宝山新工地旁边的桃园三路工程进行铺设排水管道作业，施工人员唐光荣、贺畅云、测量员黄梦哲、挖土机师傅黄进、陈志兵（保安，协助工地工作）在现场作业。黄梦哲在用仪器测量工程标高，调整沟底标高（脚底标高约-2.9米），贺畅云在沟底铲土，唐光荣站在铺设好的水泥涵管上，负责安装的管道对接，挖掘机师傅黄进与陈志兵在地面合作做好吊管准备，等待沟槽底部标高调整后，将排水管吊下到沟内安装。16时23分许，基坑北侧沟槽及上方发生土方坍塌，唐光荣见情况危险，立即跑动躲避（唐站立的地势高，在涵管上，跑动方便），在跑动中听到黄梦哲的求救声，看到其下半身埋泥土里，就跑过去帮助其扒开泥土，黄梦哲顺利脱险。在沟底作业的贺畅云已被坍塌的土方完全埋压，在救出贺畅云后，经医护人员确认贺畅云已死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场施工人员拔打了相关报警和救援电话，横沥医院和消防大队迅速到场救助。消防大队派出6辆消防车、 26名指战员赶赴现场，于16点55分到达现场进行处置，到场后发现有一人下身被埋在沟地下，三名工人正在挖掘被困人员，消防大队迅速安排现场作业人员撤离，用木板固定周边泥土防止再次塌方，同时利用挖土机清理周边泥土，后用铁铲和徒手挖掘。接报后，横沥镇镇长赵智佳、党委副书记袁俊凯第一时间赶赴现场指挥救援，应急管理、公安、住建等相关部门派出人员控制并妥善保护好事故现场并开展调查，同时采取相应的应急措施，确保作业现场安全，避免事故进一步扩大。

经评估，本次事故救援处置行动得当。

（三）事故善后处理

横沥镇政府相关部门和福乐公司积极与死者家属联系，做 好安抚工作。2019年12月5日，福乐公司与死者家属签订赔偿协议，并已支付了赔偿款。

三、事故造成的人员伤亡、经济损失情况

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者：贺畅云，男，汉族，1962年9 月4日出生，户籍所在地为湖南省益阳市资阳区李昌港乡塘村 红星村民组，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。东莞市横沥医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，证实死者贺畅云的死亡原因为：1、胸腹部闭合性损伤；2、泥土淹埋。

（二）直接经济损失该起事故造成直接经济损失约98万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步 查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行了勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。

（一）现场调查情况

现场有测量员黄梦哲、施工人员唐光荣、贺畅云、挖机师 傅黄进、陈志兵（保安，协助工地工作）；黄梦哲在用仪器测量工程标高，贺畅云在沟底铲土，调整沟底标高（脚底标高 约-2.9米），唐光荣站在铺设好的水泥涵管上，负责安装的 管道对接（脚底标高约-2.0米），挖掘机师傅黄进与陈志兵 在地面合作做好吊管准备，等待沟槽底部标高调整后，将排水管吊下到沟内安装。现场施工设备情况：三一集团生产的挖掘机（SANY）一部,挖掘机的挖泥斗宽约1250毫米；事故 发生的位置，工程设计从原土开挖深度是2.2m，为满足施工技术要求，因存在未知单位在将施工的场地上丢放了弃土， 现场增加了沟槽开挖深度，实际从现地面开挖深度是2.9m。事故发生后现场情况如下：

1、原来在地面上放置的弃土和新挖出的土堆积，因土 方坍塌，多数弃土已被事故抢救的消防队安排挖走。

2、坍塌落下在沟内的虚土已填沟深的三分之二。

3、南侧的弃土，没有坍塌。

4、南侧的原土，不会坍塌。

5、现场未见挡土支护装置等安全防护设施。

事故现场平面图 

事故现场平面剖析图

（二）技术分析

1、事故现场勘察时，在作业现场没有看到用于防护的多 种材料等，说明施工单位没有做安全防护准备。现场基现场基槽施工，没有按照施工图纸的技术要求设置，没有按照《市政工程施工安全检查标准》GJJ/275-2018的要求执行。

“4.1.3基坑保证项目的检查评定应符合下列规定：3基坑支护应符合下列规定：2)当开挖深度较大并存在边坡塌方危险时，应按设计要求进行支护；4基坑开挖应符合下列规定：2)基坑开挖应按设计要求和专项施工方案要求分层、分段、限时、均衡、对称开挖；4.1.4基坑一般项目的检查评定应符合下列规定：1安全防护应符合下列规定：1）开挖深度 2m以及以上的基坑周边按临边作业要求设置防护栏杆；3作业环境应符合下列规定：1）基坑内土方机械、施工人员的安全距离应符合国家现行相关标准要求；2）上下垂直作业应采取有效的防护措施。”

2、在工程施工中，施工单位并没有按照国家的政策要求，建设部的技术标准，没有按照施工图纸规定进行规范作业，《横沥桃园三路、横沥园中路道路工程》的工程技术要求执行：安全生产技术要求（一）通用部分。

“2．施工单位应根据《公路工程施工安全技术规程》

（JTJ076-95）、《建筑工程安全规范》（2008版），结合 工程场地情况、施工作业内容、设计文件要求等，提出本工程的安全风险源，制定有针对性的施工安全专项方案及作业指导书，在组织架构、施工方案、工艺流程、监管机制、应急预案等方面，提出相应措施及管理细则，交监理及有关安监部门审批备案，经批准后方可施工，并在实施中切实遵照执行。

5.除本说明提及的施工安全要求外，施工单位还应根据 场地环境、施工工艺特点及安全风险分析，以策安全。”

（三）询问相关人员情况

应急管理部门、公安部门执法人员和调查组成员对黄吉 新、黄吉新安排的员工唐光荣；福乐公司东莞市区负责人熊祥、 施工员张旺、测量员黄梦哲、挖土机司机黄进；广东华迪工程管理有限公司监理颜宇、东莞市横沥资产经营管理有限公司经理吴剑峰、工程部副经理张锦波等9人进行询问，并制作了14份询问笔录。从笔录中了解到：东莞市横沥资产经营管理有限公司未与江西福乐园林有限责任公司签订施工合同；福乐公司未向监理方（广东华迪工程管理有限公司）提交施工报告及施工方案，监理方未向福乐公司发出开工令；2019年11月28日，福乐公司在未取得施工证，并在未通知建设方（东莞市横沥资产经营管理有限公司）和监理方（广东华迪工程管理有限公司）的情况下进场施工;唐光荣和贺畅云施工作业前只有口 头的安全教育，没有按照相关规定进行教育培训；作业现场未设置防护栏等安全防护设施。黄吉新、唐光荣、熊祥、张旺、 黄梦哲、黄进、颜宇未与相关公司签订劳动合同。

（四）查阅资料情况

调查组查阅了福乐公司相关安全生产档案资料。福乐公司制定了公司的安全生产责任制；安全生产规章制度和安全操作规程；安全生产教育制度和培训计划；安全事故隐患排查治理制度和记录；生产安全事故应急救援预案等档案资料。

（五）事故直接原因

1、事故直接原因

贺畅云安全意识淡薄，在作业现场未设置支护装置等安全防护设施的情况下进行基坑内作业，导致坑槽北侧的基坑边壁发生坍塌。是事故发生的直接原因。

2、事故间接原因

福乐公司为抢工程进度，在建设方不知情，监理方未向 其发出开工令和未取得施工许可的情况下擅自开工；福乐公司未督促好从业人员严格执行本单位现有的《横沥桃园三路、横沥园中路安全生产规章制度和安全操作规程》第二章第十一条普通工安全技术操作规程第二项的规定“开挖沟槽、基坑等，应根据土质和挖掘深度放坡，必要时设置固壁支撑。挖出的泥土堆放在沟边1M以外，并且高度不得超过1.5M ”。福乐公司 违反施工企业安全生产管理规范，作业现场未落实好安全防护措施；未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；福乐公司对从业人员培训教育不到位，从业人员安全意识差，未能遵守安全纪律和安全规定。

（六）相关单位、人员履职情况

1、东莞市横沥资产经营管理有限公司：作为涉事工程的建设方，该公司要求施工方（福乐公司）待其完成土地、规划等手续后申办并取得施工许可证方可施工；由于施工方未提交履约保函，横沥资产经营管理有限公司未与福乐公司签定施工合同，对施工方开工不知情。

2、广东华迪工程管理有限公司：作为涉事工程的监理方， 该公司依法取得对横沥桃园三路、园中路道路工程监理服务资格，未收到福乐公司的施工报告及施工方案，未向福乐公司发出开工令，对施工方开工不知情。

3、江西福乐园林有限责任公司：作为涉事工程的施工方， 为抢工程进度，在建设方不知情，监理方未向其发出开工令和未取得施工许可的情况下擅自开工；福乐公司未督促好从业人员严格执行本单位现有的安全生产规章制度和安全操作规程；福乐公司违反施工企业安全生产管理规范，作业现场未落实好安全防护措施；未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；福乐公司对从业人员培训教育不到位，从业人员安全意识差，未能遵守安全纪律和安全规定。

4、占志兵，（男，江西省溪市人，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX），江西福乐园林有限责任公司的法定 代表人，组织制定了公司的安全生产责任制，安全生产规章制度和安全操作规程，安全生产教育制度和培训计划，安全事故隐患排查治理制度和记录，生产安全事故应急救援预案等保障安全生产的规章制度。经调查，未发现占志兵存在履职未尽责的情形。

5、熊祥（男，湖南省南县人，身份证号：

XXXXXXXXXXXXXXXXXX），为福乐公司东莞市区负责人，该工程现场负责人，在工程未取得施工许可的情况下擅自组织施工，未督促好从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；违反施工企业安全生产管理规范，作业现场未落实好安全防护措施，未及时发现并消除事故隐患。

6、黄吉新，为事故工程的劳务分包方，在事故中按照福乐公司的指挥和管理为福乐公司提供劳务，对工程项目的承建不进行独立管理，相关施工人员的安全管理责任应由福乐公司承担。

（七）事故性质

经事故调查组调查认定，该事故是由于江西福乐园林有限 责任公司未有效履行相关安全生产职责，安全监管不到位而引起的一般生产安全责任事故。

五、事故的责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报 告和调查处理条例》等有关规定，建议对横沥镇“12·2”一般坍塌事故有关责任单位及责任人作出如下处理：

1、江西福乐园林有限责任公司为抢工程进度，在建设方 不知情、监理方未向其发出开工令和未取得施工许可的情况下擅自开工；未督促好从业人员严格执行本单位现有的安全生产规章制度和安全操作规程；违反施工企业安全生产管理规范， 作业现场未落实好安全防护措施；未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；对从业人员培训教育不到位，从业人员安全意识差，未能遵守安全纪律和安全规定。在事故认定上，江西福乐园林有限责任公司对事故负有责任。建议由应急管理部门对江西福乐园林有限责任公司进行行政处罚。

2、熊祥为福乐公司东莞市区负责人，该工程现场负责人， 在工程未取得施工许可的情况下擅自组织施工，未督促好从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；违反施工企业安全生产管理规范，作业现场未落实好安全防护措施，未及时发现并消除事故隐患。建议江西福乐园林有限责任公司根据公司安全生产责任制和安全生产管理的相关制度规 定对其进行处理。

3、贺畅云安全意识淡薄，对作业现场危险性认识不足， 在未设置支护装置等安全防护设施的情况下，冒险作业。在事故认定上，贺畅云对事故负有责任。鉴于从业人员贺畅云在此次事故中已死亡，故不再追究其责任。

4、其他法律责任，如相关的民事法律责任，建议相关当 事人依据其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

福乐公司要认真吸取事故教训，举一反三，严格落实安全 生产主体责任。

（一）要严格按照法律法规，落实各种安全生产制度，提 高企业的基础管理水平。

（二）要强化职责意识，明确各级管理人员的安全生产职责，层层签订安全生产责任书，发挥好各级管理人员的主观能动性，确保企业安全无死角。

（三）要加大对从业人员的培训教育力度，提高企业全员 安全素质，增强企业全员安全意识。

（四）要根据企业自身特点，制定出一套管用的安全生产 管理制度，并付诸于生产实践。