东莞市至美环保包装科技有限公司的自动化立体仓库及其物流系统项目，发生一起在建货架坍塌坠落事故

2019年3月8日上午8时20分许，位于东莞市桥头镇岗头村桥东路南七街（岗头段）3号，东莞市至美环保包装科技有限公司的自动化立体仓库及其物流系统项目，发生一起在建货架坍塌坠落事故，事故造成1人死亡。

接到事故报告后，桥头镇政府领导高度重视，镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。2019年3月11日，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等相关法律法规的规定，经东莞市人民政府批准，成立由桥头镇人民政府、桥头镇监察室、桥头镇政法办、桥头镇总工会、桥头镇人社分局、桥头镇公安分局、桥头镇应急管理分局组成的事故调查组，依法开展事故调查，并邀请了相关涉事企业当地人民政府派人参与调查，同时，聘请了有关方面的专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）工程情况及合同关系情况

事故发生的自动化立体仓库机器物流系统项目位于东莞市桥头镇岗头村桥东路南七街（岗头段）3号，仓库面积约5000平方米。2018年4月17日，东莞市至美环保包装科技有限公司与长沙长泰智能装备有限公司签订了《自动化立体仓库机器物流系统项目商务合同》。2018年8月3日，长沙长泰智能装备有限公司与南京音飞储存设备（集团）股份有限公司签订了合同编号为CTC-CG-2018F2212的《采购合同》，合同总价为11480000元。货架提供单位为南京音飞储存设备（集团）股份有限公司，货架安装单位为南京凡迪货架安装有限公司。2019年2月13日，南京凡迪货架安装有限公司与南京音飞储存设备（集团）股份有限公司签订了《安装承包合同》，合同总价685740元人民币，货架安装由南京凡迪货架安装有限公司负责。

（二）事故相关单位及人员情况

1.东莞市至美环保包装科技有限公司，统一社会信用代码：91441900MA4UMGKX2H,法定代表人：李小平，注册资本：5000万元人民币，成立日期：2016年3月9日，地址：广东省东莞市桥头镇桥头桥东路南七街3号1号楼，经营范围：研发、产销：环保包装材料、包装产品；包装装潢印刷品、其他印刷品印刷；包装一体化方案的设计与研发；货物及技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司为该项目与长沙长泰智能装备有限公司签订了专门的安全管理协议，明确各自职责，并为该项目配备了专门的管理人员，每天不定时到施工现场进行巡查。

2.长沙长泰智能装备有限公司，统一社会信用代码：91430100712168581G,法定代表人：简泽丰，注册资本：5600万元人民币，成立日期：1999年8月10日，地址：湖南省长沙市雨花区新兴路118号，经营范围：输送包装设备的生产、销售；工业自动控制装置的开发、制造、安装、销售及服务；新材料、新产品、新设备、电气产品、自控产品、网络一体化产品的开发、销售、制造、安装、调试、技术培训；机电产品、轻工产品、金属材料、建筑材料、化工产品的销售。（涉及行政许可的经营项目，凭许可证或者审批文件方可经营）。该公司有与南京音飞储存设备（集团）股份有限公司签订专门的安全管理协议，为该项目配备了专门的现场管理负责人，并定期到现场进行巡查。

3.南京音飞储存设备（集团）股份有限公司，统一社会信用代码：91320100738866409D,法定代表人：金跃跃，注册资本：30234.1677万元人民币，成立日期：2002年06月17日，地址：南京市江宁经济技术开发区殷华街470号，经营范围：立体仓库系统及设备、货架、仓储设备、机械式停车设备、钢结构及五金制品、输送设备的设计、制造、安装、销售自产产品；供应链管理及技术咨询、技术转让、技术服务；软件产品的研发、销售；自营和代理各类商品及技术的进出口（国家限定和禁止进出口的商品及技术除外）；企业管理咨询、商务信息咨询。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动 ）。调查发现该公司未与货架安装公司南京凡迪货架安装有限公司签订专门的安全管理协议。

4.南京凡迪货架安装有限公司，统一社会信用代码：91320114MA1PXBKF1H,法定代表人：樊金芳，注册资本：30万元人民币，成立日期：2017年7月18日，地址：南京市雨花台区民智路11号1302室，经营范围：货架、电器的安装、销售、租赁；道路货物运输；仓储服务。（已发须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。调查组调查发现该公司在工程施工时聘用无高处作业操作资格的人员进行高处作业；未对高处作业人员进行有效的现场作业监护，未对现场作业条件进行确认；对现场安全风险及隐患分析辨识不足，未制定专项施工方案。

该公司的主要负责人吴刚提供了赵杭的及部分员工的培训记录，但未能提供其他安全管理档案资料，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除生产安全事故隐患；未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。

5.赵杭，男，汉族，1990年1月29日出生，,南京凡迪货架安装有限公司员工，2019年2月15日入职，无高处作业证。

（三）相关设备情况

重型非载货专项作业起重车。施工现场使用的车辆为非营运重型非载货专项作业起重车，车牌号码：粤P03059，品牌型号：三一牌SYM5345JQZ(STC250T)，车牌识别代码：LFCNLE5P0J2024225,发动机号码：3618F028990,事故发生时该车辆为检验有效状态，检验有效期至2019年07月。重型非载货专项作业起重车所有人：王小波，实际持有人：王金池。

（四）事故有关人员调查情况

1.吴刚，男，汉族，1975年9月5日出生，住址：南京市江宁区东山街道永安社区城土盖村440-16，南京凡迪货架安装有限公司经理，与该公司法定代表人樊金芳为夫妻关系，公司主要负责人，同时为事故发生项目的现场总负责人。

2.豆立杰、男，汉族，1985年12月7日出生，住址：河北省邢台市南和县贾宋镇井庄79号，南京凡迪货架安装有限公司聘请的货架安装工人，事故发生时在拉固定货架的安全绳。

3.赵建平，男，汉族，1971年8月17日出生，住址：河北省邢台市南和县贾宋镇井庄18号，南京凡迪货架安装有限公司聘请的货架安装工人，事故发生时在拉固定货架的安全绳。

4.王国栋，男，汉族，1988年6月11日出生，住址：山东省平度市店子镇大王家村363号，南京音飞储存设备（集团）股份有限公司销售经理，为该公司事故发生项目的负责人，事故发生时不在现场。

5.李国志，男，汉族，1963年3月1日出生，住址：长沙市雨花区韶山北路355号27栋2门313房，长沙长泰智能装备有限公司工程师，2019年2月14日开始任命为事故发生项目的现场经理。事故发生时不在现场。     

6.王金池，男，汉族，1964年9月29日出生，住址：广东省和平县上陵镇丰溪村委会新社村32号，事故现场重型非载货专项作业车车主王小波的父亲，吊车的实际持有人，事故发生时在现场。

7.黄文石，男，汉族，1985年6月4日出生，住址：广东省和平县俐源镇山下村委会上排村31号，事故现场重型非载货专项作业起重作业车司机，持有Q8特种作业资格证，事故发生时刚好吊起坍塌的货架，正在操作将吊臂移开并回收。

8.梁祥标，男，汉族，1979年9月8日出生，住址：广西河池市金城江区解放西路2号，事故现场重型非载货专项作业起重作业车小工，事故发生时目击了事发经过。

9.刘焕顺，男，汉族，1980年11月23日出生，住址：广东省东莞市桥头镇东湖一路三巷5号，东莞市至美环保包装科技有限公司厂长，事故发生时不在现场。

10.张传亮，男，汉族，1977年10月10日出生，住址：湖南省长沙县黄兴派出所黄兴镇金凤村坪塘组360号，南京凡迪货架安装有限公司为该项目聘任的安装队长，因事故发生后被南京凡迪货架安装有限公司解雇而无法联系。

二、事故发生经过和现场处理情况

(一)事故发生经过

3月1日，自动化立体仓库机器物流系统项目正式开工，当天吴刚联系了吊车老板王金池，3月1日到3月8日南京凡迪货架安装有限公司的员工吴刚、张传亮、豆立杰、赵建平、赵杭一直在搭建货架。

3月8日早上7点30分开工，汽车吊先摆好位置，距离要搭建的货架大概25米。货架起吊的时候由吊车小工梁祥标按照南京凡迪货架安装有限公司的指示把吊车绑带绑在立柱的约16米高处，货架的固定绳由南京凡迪货架安装有限公司的员工绑在约18米高处，在吊车用了5分钟吊起货架后，南京凡迪货架安装有限公司的员工便开始安装，由豆立杰负责打螺丝，在货架两侧总共用了12个螺丝固定，货架打好螺丝后便由吴刚、张传亮、豆立杰、赵建平往4个方向拉安全绳并在地面固定好，靠货架的一侧两条绳子拉的角度大概为30度，另外一侧两条绳子拉的角度大概为45度，吊车吊钩拉的位置大约在16米靠外面一侧，在固定后货架后赵杭便开始从刚固定好的货架从地面开始往上爬，在爬到约15米高处时，赵杭便开始松吊车绑带，在松开绑带后赵杭就把绑带扔了下来，绑带扔下来后赵杭示意吊车操作员黄文石收起吊车臂，8时30分许，吊车司机按赵杭的示意把吊臂向左移开慢慢回收吊臂，几秒种后，货架开始慢慢的倾倒，然后越来越快的倒在地面上。货架倒下来的时候赵杭两只手抱住货架两侧立柱，随着货架面朝地面倒了下来。倒地后工人们都跑过去，慢慢把赵杭身体翻过来，此时赵杭下巴破了，嘴里面有血流出，还掉了两三颗牙齿。然后豆立杰，赵建平和吴刚三个人马上把赵杭抱上吴刚的苏A8Q0D9牌小汽车送到桥头医院急诊抢救室进行抢救，在急诊室抢救了大概5分钟，赵杭被送到住院部进行抢救，抢救了大概20分钟，医生表示赵杭的呼吸和心跳都已经减弱了，可能有生命危险，然后医生再次进行抢救，大概又过了20分钟，医生宣告赵杭抢救无效死亡。

（二）事故救援和善后处理情况

2019年3月8日早上8时30分事故发生后，南京凡迪货架安装有限公司工作人员立即组织救援工作，将伤者赵杭通过苏A8Q0D9牌小汽车送到桥头医院急诊抢救，约15分钟后把赵杭送到了桥头医院，桥头医院通过约45分钟的抢救宣告赵杭抢救无效死亡，此时时间约为9时30分。8时57分，在医院抢救过程中，南京凡迪货架安装有限公司现场负责人吴刚通过电话拨打了110报警电话报告了事故发生情况。接到事故报告后，桥头镇人民政府高度重视，桥头镇公安分局派出民警到达现场维持秩序，桥头镇应急管理分局接到事故报告后，立即组织执法人员前往事故现场调查处理，并及时对长沙长泰智能装备有限公司承包的该项目作出责令暂时停止施工、从现场撤出从业人员的现场处理措施，防止次生事故的发生。经综合评估，在本次事故中，各相关职能部门的应急处置及时，防止事故扩大的同时，为后续事故调查现场勘查奠定了基础。

3月12日，南京凡迪货架安装有限公司自事故发生次日起经过4天与死者家属的协商，达成了赔偿协议，目前已赔偿死者家属91万元人民币，事故善后处理工作和赔偿工作已全部完毕。

三、事故人员伤亡情况和直接经济损失

事故造成一人死亡，死者赵杭，男性，汉族，1990年1月29日出生，住址，河北省邢台市南和县贾宋镇井庄76号，其为南京凡迪货架安装有限公司聘请的员工。在事故中，赵杭随着坍塌的货架坠落下地面，经东莞市桥头医院认定，赵杭死亡原因为特重型颅脑损伤。

经统计，事故造成人身伤亡及善后处理支出等直接经济损失约为91万元人民币。

四、事故原因和事故性质

2019年3月14日，调查组邀请了技术专家到事故现场进行勘查，经技术专家调查分析后，出具了专家技术报告。根据专家报告得出：

（一）事故原因

1.直接原因

货架立柱采用槽型铁材制造，槽的三面都开有两排扣孔和螺丝安装孔，在没有形成立体组合之前单独使用刚性不强，且绑在厂房墙身钢结构框架上的安全绳未紧固。赵杭在松完吊车绑带后，货架上部为未完全固定状态，赵杭(货架15米高处)移动时重心偏移，使货架组产生晃动。货架与人体在晃动中产生波动性折动力，在折动力作用下，单薄的两根立柱弯曲变形。又因对货架固定的绳子绑扎不牢，靠墙身一边的两条安全绳与货架的受力夹角约30度，拉力不均，扩外拉力不足，无法对摇摆的货架产生足够保护力。当人体的重力与货架自身的重力在摆动中徧向墙身对面时货架立柱开始变形。当上段货架变形折至75度左右，货架9米高的接驳位立柱折弯撕裂，货架向一侧倾倒。因为此时绑绳已因拉力过大而挣脱，同时赵杭两只手抱住货架两侧立柱，导致赵杭随货架坍塌至地面。

2.间接原因

(1)货架安装单位南京凡迪货架安装有限公司未对赵杭进行有效的现场作业监护，未对现场作业条件进行确认。

(2)货架安装单位南京凡迪货架安装有限公司指派无高处作业操作资格的人员进行高处作业。

(3)货架安装单位南京凡迪货架安装有限公司对现场安全风险及隐患分析辨识不足，未制定货架安全施工方案。

（4）赵杭无高处作业证的情况下从事高处作业。

（二）事故性质

经调查认定，桥头镇“3·8”一般坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故相关单位及人员履职情况

1.东莞市至美环保包装科技有限公司为该项目与长沙长泰智能装备有限公司签订了专门的安全管理协议，明确各自职责，并为该项目配备了专门的管理人员，每天不定时到施工现场进行巡查。

2.长沙长泰智能装备有限公司在将该工程项目有与南京音飞储存设备（集团）股份有限公司签订专门的安全管理协议，为该项目配备了专门的现场管理负责人，并定期到现场进行巡查。

3.南京音飞储存设备（集团）股份有限公司未与货架安装公司南京凡迪货架安装有限公司签订专门的安全管理协议。

4.南京凡迪货架安装有限公司在项目施工时聘用无高处作业操作资格的人员进行高处作业；未对高处作业人员进行有效的现场作业监护，未对现场作业条件进行确认；对现场安全风险及隐患分析辨识不足，未制定专项施工方案。

5.吴刚作为南京凡迪货架安装有限公司的主要负责人，未正确履行主要负责人的安全管理职责，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未能及时发现并消除生产安全事故隐患；未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定货架安装专项施工方案。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任认定

1.南京凡迪货架安装有限公司聘用无高处作业操作资格的人员进行高处作业；未对高处作业人员进行有效的现场作业监护，未对现场作业条件进行确认；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，对现场安全风险及隐患分析辨识不足，未制定专项施工方案,导致事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对事故的发生负有责任。

2. 吴刚作为南京凡迪货架安装有限公司的主要负责人，未正确履行主要负责人的安全管理职责，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未能及时发现并消除生产安全事故隐患；未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定货架安装专项施工方案,对事故的发生负有责任。

3.南京音飞储存设备（集团）股份有限公司将未与南京凡迪货架安装有限公司签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定。

（二）事故责任单位和责任人的处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据事故调查情况，建议对这起事故的责任人作如下处理：

1.南京凡迪货架安装有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对事故的发生负有责任。建议由应急管理部门依据相关法律法规对南京凡迪货架安装有限公司进行行政处罚。

2.吴刚，作为南京凡迪货架安装有限公司的主要负责人，对事故的发生负有责任，建议由应急管理部门依据相关法律法规对吴刚进行行政处罚。

（三）其他处理建议

南京音飞储存设备（集团）股份有限公司将该项目发包给南京凡迪货架安装有限公司时未与其签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由南京音飞储存设备（集团）股份有限公司所在地的应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》对其进行行政处罚。

事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决.

六、事故防范和整改措施建议

为防范此类事故再次发生，建议应急管理部门督促事故相关单位明确负责人职责，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，在今后的生产经营活动中，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：

1.这起事故给人民群众生命财产安全造成严重损失，教训极为深刻，南京凡迪货架安装有限公司为该货架项目工程安装单位，必须严格落实企业安全生产主体责任，开展安全生产大检查，认真排查事故隐患，堵塞安全管理漏洞，完善安全管理措施，针对该项目制定专项施工方案，加强现场施工安全管理。施工现场应当指派具有高处作业资质的人员进行高处作业。

2.南京音飞储存设备（集团）股份有限公司未与南京凡迪货架安装有限公司签订专门的安全管理协议，建议该公司针对该项目签订专门的安全管理协议，明确各单位间安全管理责任，防止类似事故发生。

3.该项目各单位要经常性针对项目开展施工人员及管理人员、特种作业人员的上岗前安全教育及培训，对管理人员、特种作业人员的资质、资格进行全面检查，防止无证上岗情况再次发生。

4.属地村（居）委会要切实履行属地管理职责，要注重加强安全生产宣传教育，督促辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任，发现不安全行为应当及时纠正并上报相关职能部门。各负有安全生产监督管理职责的部门也应进一步加大安全生产宣传力度，对辖区企业，要及时督促、指导其开展安全生产隐患排查治理，遏制事故发生。

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