东莞市麻涌镇鸥涌村的东莞德永佳纺织制衣有限公司发生一起从业人员在攀爬货架进行剪办样板过程中从货架上坠落事故

2018年11月27日23时15分许，位于东莞市麻涌镇鸥涌村的东莞德永佳纺织制衣有限公司发生一起从业人员在攀爬货架进行剪办样板过程中从货架上坠落事故，造成1人受伤,伤者于2019年1月9日经治疗无效死亡。

    为进一步查明事故原因，明确事故责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2018年11月28日，市人民政府依法成立了由麻涌镇委副书记陈文龙为组长，黄灼明为常务副组长，麻涌镇监察室、应急管理分局、公安分局、应急办、总工会、人力资源分局、社保分局等单位相关人员组成的麻涌镇“11·27”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

东莞德永佳纺织制衣有限公司：东莞德永佳纺织制衣有限公司（以下简称“德永佳公司”）；类型：有限责任公司；住所：东莞市麻涌镇鸥涌村；法定代表人：陈祖胜；注册资本：港币贰拾捌亿伍仟柒佰玖拾伍万元；成立日期：1992年07月28日；营业期限：1992年07月28日至2042年07月27日；经营范围：采用先进节能减排技术和装备的高档织物印染及后整理加工；生产和销售高档整布、高档色布、高档针织胚布、高档染整色纱等产品和织前生产工序；采用计算机集成制造系统的服装生产；设立研发中心，从事针织布、色纱的研究和开发。（以上项目不涉及外商投资准入特别管理措施）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

（二）事故相关人员基本情况

1、韦锦科,男，汉族，1961年9月27日出生，户籍：广东省东莞市人，身份证号：          。是德永佳公司的厂长及主要负责人。

2、余纯发（伤者），男，汉族，1986年09月06日出生，户籍：四川省古蔺县人，身份证号码：                 。是德永佳公司的剪办样板员工，已签订劳动合同及购买了社会保险。

（三）涉事货架及剪办样板位置情况

货架为德永佳公司自制货架；材质为：铁管制品；货架高度由5个小货架焊接形成，每个小货架外形尺寸为： 1.8米(长〉x1.3米(宽) x 1.2米(高)，下面图1、图2、图3分别为剪办样板货架，剪办样板任务分派单及伤者倒卧位置。

     
图1红圈为U9400剪板位置                         

图3为伤者倒卧位置

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

（一）事故发生经过

2018年11月27日晚上23时15分许，林昌付（仓务员）在12号仓库102行剪板完成后，随后准备去114行剪板，途经111行时发现余纯发倒卧地上，双手抱头侧身向右躺着，头部下面有块白色布垫着，鼻子有血。林昌付见状立刻跑到成品仓办公室把情况告知当班负责人许耀林。许耀林接到信息后立即骑自行车到12号仓库111行事故现场。余纯发一直在喊“疼”。许耀林马上让领班张永道和余纯发谈话，让余纯发保持意识，许耀林随即到仓库外打电话给车队和医务室，车队司机和医务室医生到达现场，许耀林和车队司机一起抬余纯发上车送至康怡医院。因伤势严重，28日凌晨4时58分许再转至普济医院，余纯发于2019年1月9日经治疗救治无效死亡。

（二）应急救援和善后处理情况

事故发生后，德永佳公司的仓务员林昌付立即到成品仓办公室通知当班负责人许耀林。许耀林接到通知后及时骑自行车赶到事故现场并打电话到车队和医务室组织救援。随后，车队司机、医务室医生和公司员工一并送伤者余纯发到康怡医院，后转至普济医院。接报后，麻涌应急办、麻涌应急管理分局等部门立即赶到事故现场，做好相关事故调查取证工作，按规定程序上报市政府成立事故调查组。

事故发生后，德永佳公司全力救治伤者，经过一个多月医院的全力救治，余纯发最终于2019年1月9日救治无效死亡，德永佳公司于2019年1月14日与余纯发家属双方协商签订火化协议，死者遗体已经火化。德永佳公司积极主动与死者家属进行沟通协商，双方于2019年2月28日达成了协商并签定了协议书。目前，事故善后处理和赔偿工作已完成，没有出现因此引发的社会不稳定情况。

三、应急救援评估

事故发生后，现场人员立即通知本公司成品仓的当班负责人，当班负责人及时通知本单位的车队和医务室，及时护送伤者到医院进行救治，坚持了“救人第一”的指导思想和救援原则，现场部署得当、及时科学处置、保障措施得力，避免了伤者在现场受伤情况进一步的扩大。经评估，本次事故救援处置行动合理。

四、事故造成的伤亡情况和直接经济损失

（一）事故造成的伤亡情况

事故造成1人受伤,伤者余纯发，其在医院治疗期间已于2019年1月9日经救治无效死亡，医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》死亡原因为：中枢系统衰竭。

（二）直接经济损失

经统计，该起事故造成余纯发受伤医疗费用、家属照料费用等直接经济损失约人民币420000元。另，德永佳公司与死者家属双方签订协议书，德永佳公司按每月支付形式定期支付死者父亲余仕伦、母亲杨国琴供养亲属抚恤金，每人每月768元，直到终老为止，该部分总费用无法统计。

五、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组依法对有关人员进行调查询问取证工作，对事故现场进行详细勘查，收集相关材料,基本查清了事故原因和性质。

（一）现场勘察及有关证明情况

由于现场没事发经过目击证人，也没视频监控，但从德永佳公司成品仓领班张永道、仓务员荆博超证据笔录显示：张永道事发当天派发剪办单给余纯发，余纯发晚班时间为：20时至次日8时，剪办单号为：81085814B1，张永道、荆博超证实剪办单号的布匹位于12号仓库111行10位第四层U9400货架；余纯发倒卧地面的位置也散落从U9400货架上掉下的布匹。另外，东莞市人民医院普济ICU入院记录及死亡记录为：高处坠落致伤；诊断为：特重型颅脑外伤；死亡原因为：中枢系统衰竭、特重型颅脑外伤。经现场核实：德永佳公司操作规程的剪办专用梯子（梯子上有：安全帽、安全带等劳动防护用品）均放在12号仓库前排位置，作业人员进行剪办作业时需要移动梯子到所在剪办位置进行剪办抽布作业，而在事发余纯发倒卧位置未发现其使用剪办专用梯子。综合上述可推断出：余纯发攀爬货架在第四层U9400（高度约4米）剪办抽布样作业时坠落。

（二）直接原因

余纯发在未采取自身安全防护措施情况下，冒险攀爬货架进行剪办抽布作业，最终失衡从约4米高的货架上坠落，头部着地受伤。

（三）间接原因

余纯发违反安全操作规程，根据德永佳公司《分布机安全操作规程》第3条“上岗要求”中的第4项规定：剪办、抽布时禁止工作人员攀爬车仔（即货架），必须使用剪办专用梯并系好安全带，戴好安全帽进行操作。

（四）相关单位及人员履职情况

1、德永佳公司已落实安全生产主体责任，制定了本单位有关安全生产规章制度和操作规程，并对有关人员进行三级安全生产教育和培训，并进行考核合格，基本保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌据该岗位的安全操作技能；已为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品并督促其佩戴使用；已采取技术、管理措施，消除事故隐患。同时，事故发生后能及时参与抢救并全力救治伤者，积极主动配合事故调查工作，善后赔偿工作完毕，已尽量弥补影响。综上，德永佳公司已履行本单位安全生产相关职责。

 2、韦锦科，是德永佳公司的主要负责人，组织制定了本单位的《安全生产管理档案》、《安全操作规程》、《安全事故应急救援预案》、《安全生产宣传教育制度及培训计划》、《生产安全隐患排查制度》、《安全生产专项资金投入预算》、《安全生产责任制》等规章制度；在事故发生后及时如实报告生产安全事故。综上，韦锦科已履行本单位主要负责人安全生产相关职责。

（五）事故性质

经过现场勘察、调查询问、查阅资料以及综合分析，认定该起事故是一起一般生产安全事故。

六、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产违法行为行政处罚办法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对麻涌镇“11·27”一般高处坠落事故作出如下处理：

（一）对事故单位的责任认定和处理建议

德永佳公司已落实安全生产主体责任，且积极参与应急救援、伤者救治、善后赔偿工作，在事故认定上德永佳公司不负有责任，建议不追究其事故责任。

（二）对事故个人的责任认定和处理建议

1、韦锦科履行了《中华人民共和国安全生产法》第十八条关于主要负责人安全生产职责的规定，在事故认定上韦锦科不负有责任，建议不追究其事故责任。

2、余纯发，对事故发生负有责任，鉴于其已经死亡，建议不再追究其责任。

（三）对事故的其他处理建议

事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

1、德永佳公司应加强从业人员的安全教育培训，增强从业人员的安全意识，在货架上进行高空作业时，作业人员必须按照安全操作规程，使用剪办专用梯，正确佩戴安全帽，采取安全防范措施保护自身安全，在2米或2米以上的高空作业时必须正确系挂安全带，并建议在仓库内加装滑动式安全系挂钩设施，安全带必须挂在合理、有效、闭合并能承受得起个人体重的地方。另，所有仓库加装视频监控系统，实施实时监控管理。值班巡检人员严格执行巡查职责，做好巡查记录，完善巡查制度。

2、德永佳公司应该吸取事故教训，举一反三，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规、国家标准和行业标准的规定，对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，加强从业人员安全防护，按时有效发放符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，防止类似事故的发生。

3、各负有安全监管职责的有关部门要以此为戒，切实加强安全生产工作的领导，强化“红线”意识，筑牢“底线”思维，严格按照“党政同责，一岗双责，齐抓共管，失职追责”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”的总体要求，落实安全责任防范措施，有效防范各类事故，坚决遏制重特大事故发生。

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