某钢厂检修时发生一起机械伤害事故，造成1人死亡
2021年8月21日1时27分左右，某工程技术有限公司在某钢厂宽厚板厂2#冷床位置对“风火轮”故障进行检修时，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
一、事故有关情况
（一）事故发生经过
2021年8月20日22时左右，某钢厂宽厚板厂（以下简称：某钢厂宽厚板厂）一线精整车间点检员唐某得知一线精整车间2#冷床3、4区“风火轮”发生故障后立即赶到现场确认，同时于23时左右向一线精整车间点检班组长李某华报告。李某华打电话给某工程技术有限公司（以下简称：工程技术公司）宽厚板工区一线精整工段副段长刘某，请求派人维修。刘某通过电话安排一线精整工段检修一班钳工易某然、方某民和焊工林某（男，湘乡人，殁年31岁，某人力资源有限公司劳务派遣至工程技术有限公司的劳务派遣工）前往维修。唐某拨打电话给宽厚板厂丙班调度主任王某喜询问检修时间，王某喜答复安排20分钟时间进行检修。2021年8月21日0点左右，方某民带着两块检修牌第一个来到一线精整车间2#冷床位置与唐某见面后随即准备检修工具，并将两块检修牌交给唐某，唐某独自到冷床操作控制室、电气室办理了停机停电的操作牌登记手续后，就协助方某民开始检修。两人使用行车将发生故障的“风火轮”吊出来时，易某然、林某先后赶到2#冷床位置，0点30分左右，方某民考虑20分钟检修时间到了，随即到电气室、冷床操作控制室办理了操作牌归还手续，取回了两块检修牌，2#冷床恢复了生产。唐某安排方某民、易某然、林某准备下一次检修，同时拨打王某喜电话询问第二次检修时间，王某喜回复在半小时后安排20分钟检修时间。
2021年8月21日凌晨1时左右，唐某拿着检修牌先到冷床操作控制室与操作员余某办理设备操作牌的取牌手续，代替方某民在《操作牌使用登记台账》签名，将检修牌交给余某挂在冷床操作台控制面板上，余某对2#冷床进行了停机操作。随后唐某到电气室与维护电工蔡某办理电气操作牌取牌手续，代替方某民在《操作牌使用登记台账》签名，同时将另一块检修牌放在电控柜上，蔡某对2#冷床进行了断电操作。易某然准备开始检修的时候遇到其班组检修人员胡某、成某春，遂安排成某春帮助方某民、林某负责“风火轮”回装，安排胡某帮其检修油缸。1点20分左右，当“风火轮”回装完毕后，林某将安全带系挂在2#冷床“风火轮”轮轴上并开始焊接回装的“风火轮”，易某然前往休息室洗手间，方某民与胡某站在“风火轮”边上的安全平台上清理工具，成某春在电焊机开关处等待林某焊接完毕后断电源开关。唐某前往电气室办理操作牌归还手续，代替方某民在《操作牌使用登记台账》签名，并取走放在电控柜上的检修牌。1时27分左右，蔡某未到检修现场确认人员全部撤离就直接对2#冷床进行了恢复供电操作。在检修期间，余某接到精整丙班来电催促需要使用2#冷床，当看到电气室送电了，认为检维修搞完了，遂启动2#冷床。正在2#冷床进行焊接作业的林某被卷入2#冷床“风火轮”间隙中。
（二）应急救援及善后处置情况
正在清理工具的方某民看到林某被卷入“风火轮”间隙，立即挥手大声呼喊，从电气室出来的唐某看到方某民呼喊立即打电话给余某将2#冷床停机，同时通知蔡某立即停电。正在附近作业的天车班班长贺某发现后立即打电话向王某喜报告，王某喜立即赶到现场并于1时43分左右拨打120急救电话，同时组织唐某、方某明、成某春、胡彬、易某然、蔡某等人使用剪刀、砂轮机把林某所穿戴的安全带剪断，并一起把林某抬到“风火轮”边上的安全平台上，成某春对其胸腔进行按压急救。1时55分左右，120急救人员赶到现场并将林某送入市中心医院南院急救，林某终因伤势过重抢救无效死亡。
事故发生后，人力资源有限公司积极与林某家属进行协商并于2021年8月22日达成协议，至此善后工作结束。
（三）事故报告情况
事故发生后，王某喜立即分别打电话向钢厂宽厚板厂生产室安环组安全主管袁某、钢厂宽厚板厂主管生产（安全）副厂长张某、钢厂宽厚板厂厂长刘某浪汇报事故情况。袁某于当日2时7分左右打电话向钢厂安全管理部安全科长吴某报告事故情况，吴某于2时13分左右打电话向钢厂安全管理部部长邓某华报告，邓某华于3时左右先后打电话向钢厂副总经理刘某文、法定代表人李某宇报告，同时要求钢厂安全管理部首席安全工程师佘某彦于3时15分左右向湘潭市应急管理局报告事故情况。
事故发生后，易某然于1时32分打电话向工程技术公司宽板工区主任楚某汇报事故情况。楚某了解事故情况后于1时58分先后向工程技术公司安全部部长丁某明、主管检修副经理陈某、经理陈某光报告事故情况。丁某明核实事故情况后于3时左右向市应急管理局报告事故情况。4时12分左右，市应急管理局向市公安局110指挥中心通报事故情况，市公安局110指挥中心立即指派公安分局派出所值班民警及刑事技术民警赶至现场开展调查。
二、事故原因分析
（一）直接原因违章作业。
钢厂宽厚板厂冷床操作工余某违反《操作牌安全管理制度》及《一线轧钢车间冷床操作（入口）岗位作业制度》，未等操作牌未归还、检修牌取走且未确认现场安全就启动2#冷床，造成正在进行“风火轮”焊接作业的林某死亡。
（二）间接原因