关于华能（福建）海港“9.29”事故通报

2021年9月 29 日，靠泊在福建海港公司将军帽码头的“毓鹏海”轮在清仓作业前，发生一起人身伤亡事故，造成我方及外协人员各1人死亡。

一、事故简要经过

9 月 27 日 17：05“毓鹏海”轮靠泊将军帽码头，28日 18:20开始卸船作业。卸船作业前，船方违反国际航行船舶ISM 规则，单方面将澳梯竖井窗盖（其中不具备清仓作业条件的澳梯为受限空间）全部打开且未采取任何防护措施，我方作业人员未及时发现并制止。9 月 29 日 15:42，装载机司机李某（死者）登上“毓鹏海”轮前往 1 舱清舱。15:55，1 号卸船机司机用对讲机呼叫李某无应答，遂将情况报告给运行班长。运行班长检查船岸海面是否有落水人员未果，16:28，随即安排清舱外包项目负责人鲍某某（死者）与我方当班协助清舱作业装载机司机李强共同寻找。17:02，我方后续搜救人员发现上述三人昏迷在舱澳梯竖井内。经通风并穿戴专用设备下舱救援，其中装载机司机李强恢复清醒状态救出，其余 2 人抢救无效死亡。

二、事故暴露的问题

（一）安全生产责任制落实不到位。海港公司各级管理人员未能真正提高对安全工作极端重要性的认识，对安全生产“三个不能过高估计”的要求领会不深刻，管理人员安全生产职责履行不到位，对作业现场存在的安全隐患和风险没能及时发现、及时消除。

（二）作业现场安全措施、风险预控、安全监护存在缺失。未针对特殊条件下的作业制定完善的安全保证措施，对风险作业预控不足、防控措施不到位。安全措施交底及危险点分析的针对性不强，执行要求不严。

（三）安全教育培训不到位。吸取系统内外特别是船舶人身安全事故教训不深不实，安全教育培训工作缺乏针对性、实效性，员工的安全意识不足，自我防护意识淡薄。

（四）“双重预防机制”建设还有差距。隐患排查不彻底，存在死角和盲区，未对靠港船舶进行全面的安全风险分析和隐患排查，并制定有针对性的安全保障措施。

三、整改措施

（一）深刻吸取事故教训，落实安全生产责任。找准切入点，把握着力点，举一反三，全面检查梳理现场各项工作安全管理情况，加强现场作业过程中各作业面的监管力度，确保相

关工作严格按照制度执行。制定专项整改工作方案，落实责任，确保各项工作落实到部门、落实到班组、落实到各岗位。

（二）要进一步完善“双重预防机制”建设。强化作业各位置、各环节、各岗位安全风险辨识。认真制订、审核危险点（源）预控措施，抓好安措落实，做好人员安全防护，合理设置警示标识，重点加强作业环境隐患排查治理工作。在卸船作业前要提前了解船舶相关情况并进行有效风险辨识和安全技术交底。

（三）进一步加强培训力度。组织深入学习《中国华能集团有限公司生产安全事故案例选编》以及船舶人身伤亡事故案例，公司班子成员、部门负责人、专工、班组长带头讲事故案例。在生产部门开展一次全面的安全操作规程、现场危险源辨识清单、“两票三制”相关制度的强化培训和考试，组织开展有限空间作业应急救援演练，加强员工应急救援知识培训，切实提高全员安全意识和技能水平。

（四）加强有限空间作业安全管理。针对事故发生原因，立即组织修订《防止人员误入缺氧货舱的安全措施》、《船舶安全检查表》等，加强登船作业人员的现场监护和各级安全监督。结合集团公司下发的《关于加强二十五项反事故措施学习培训和受限空间作业安全管理的提示》相关要求，修订《特殊作业安全管理规范》，将船舶舱梯通道、窨井等区域统一纳入有限空间作业管理，实行作业许可制。增配应急救援装备、便携式气体检测仪、正压呼吸器等有限空间作业必要装备。

（五）开展事故反思、隐患大排查、大治理活动。海港公司全体员工从事故发生原因、应吸取的教训、对“三个不能过高估计”的认识以及疫情防控对当前安全生产的影响等，全方位开展事故反思活动。要求全员结合自身岗位，查找身边风险，开展危险源辨识，强化对作业过程中隐患动态排查、制定防范措施，落实“四定”整改。