昆山张浦镇安头村72号农房翻建工程“10.28”高处坠落事故调查报告

2017年10月28日中午12时20分左右，张浦镇安头村72号农房翻建施工过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。 

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市公安局、市住建局、张浦镇相关部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，张浦镇农村工作局副局长、市安监局副局长为副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市住建局、市总工会及张浦镇农房办相关人员为成员的“10.28”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故单位名称：邹海元（挂靠于昆山市振东建筑安装有限公司） 

　　2.事故发生时间：2017年10月28日中午12时20分左右 

　　3.事故发生地点：张浦镇安头村72号农房翻建工地 

　　4.事故类别：高处坠落 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：77万元 

　　7.伤亡人员概况：  

　　8.工程概况： 

　　工程名称：张浦镇安头村72号农房翻建工程 

　　农房翻建户主：赵文学 

　　施工单位：昆山市振东建筑安装有限公司 

　　工程地点：张浦镇安头村 

　　项目经理：杨卫娟 

　　项目实际负责人：邹海元 

　　建设规模：246.92平方米 

　　合同价格：40万元 

　　9.事故单位概况 

　　昆山市振东建筑安装有限公司是一家有限责任公司，注册地址：昆山市张浦镇通湖路1059号，法定代表人：杨慧杰，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、机电设备安装工程、城市道路与照明工程、建筑装饰装修工程设计与施工。 

　　安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字[2005]050625 

　　10.农房翻建相关文件： 

　　（1）《建筑法》等专业法规不适用农民自建房相关建设活动。《中华人民共和国建筑法》第八十三条第三款规定“抢险救灾及其他临时性房屋建筑和农民自建低层住宅的建筑活动不适用本法”；《建设工程质量管理条例》第八十条规定：“抢险救灾及其他临时性房屋建筑和农民自建低层住宅的建设活动不适用本条例”；《建设工程安全生产管理条例》第六十九条规定：“抢险救灾和农民自建低层住宅的安全生产管理，不适用本条例”。 

　　（2）农村村民个人建住宅依法由乡（镇）人民政府负责审批。《江苏省村镇规划建设管理条例》第十五条第二款规定：“村（居）民个人建住宅，向乡（镇）人民政府申请核发村镇工程建设许可证。”；第十六条第二款规定：“村（居）民个人建住宅的，乡（镇）人民政府应当在核发村镇工程建设许可证后五个工作日内现场放样、验线，不按时进行现场放样、验线的，村（居）民个人可以正常开工”；第三十一条第二款规定：“村（居）民未经批准或者违反规划的规定建住宅的，由乡（镇）人民政府依照前款的规定处罚。” 综上，农村村民个人建住宅活动依法应当由镇人民政府负责审批并实施监管。近年我市相继出台《昆山市保留村庄规划建设意见》（昆政规〔2012〕1号）、《关于加强保留村庄自建房建设管理的指导意见》（昆政办发〔2014〕44号），上述文件均明确我市农村村民自建房建设活动由各区镇负责审批并实施相应质量安全监督管理，目前我市各区镇均已设立专门管理机构具体实施相关审批和监管工作。 

　　11. 张浦镇安头村72号农房翻建工程情况： 

　　（1）张浦镇人民政府于2014年7月印发了《张浦镇保留村庄规划建设实施细则（试行）》对建房条件、建房要求、报批手续、施工单位管理、施工现场安全管理等提出了明确要求。 

　　（2）为按照张浦镇农房建设管理文件要求顺利办理农房翻建手续，2016年12月27日赵文学和昆山市振东建筑安装有限公司签订了《工程施工合同》，合同造价40万元，昆山市振东建筑安装有限公司委托杨卫娟为项目负责人，但工程实际承包人为邹海元。2017年3月24日农房翻建户赵文学获得了翻建批准手续。 

　　（3）根据相关笔录，农房翻建工程实际承包方式为包工不包料，房东赵文学自己购买建筑材料，工程实际承包人邹海元收取建设人工费16万元，即并未按照《工程施工合同》的约定履行。 

　　（4）《工程施工合同》和杨慧杰等人的笔录显示：昆山市振东建筑安装有限公司负责现场安全管理并收取5000元管理费和1680元安全保险费用。 

　　（5）综合上述内容，邹海元是民房翻建工程的实际承包人和施工安全管理负责人。 

　　12.事故现场勘察情况： 

　　（1）楼梯梯段边至地面高度约为6米，未设置防护栏杆，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4.1.2条：施工的楼梯口、楼梯平台和梯段边，应安装防护栏杆。 

　　（2）砌墙操作平台不规范，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第6.1.2条：操作平台面应平整满铺及可靠固定；违反了6.1.3条：操作平台的临边应设置防护栏杆。 

　　二、事故经过及应急处置情况 

　　2017年10月28日现场负责人邹海元带领陆老火和陆阿小在安头村72号农房翻建现场从事施工作业，邹海元负责三楼阁楼位置砌筑墙体，陆老火负责提砂浆等辅助工作，陆阿小在底楼钻孔。  

　　至12点20左右，陆老火站在三楼平台向下两三级台阶上，拿小木板固定操作平台板的时候，不慎坠落至地面，经抢救无效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　楼梯段未设置防护栏杆，陆老火移动后退时未能注意到楼梯段边防护栏杆缺失，导致坠落死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1、工程实际承包人邹海元未在楼梯段未设置防护栏杆，未对施工现场进行安全检查，尤其未检查楼梯段防护栏杆的设置情况，未对现场作业工人陆老火进行安全教育。 

　　2、昆山市振东建筑安装有限公司对该工程的安全生产工作检查不足，未及时发现施工过程中安全防护设施缺失的生产安全事故隐患。 

　　3、昆山市振东建筑安装有限公司主要负责人杨慧杰未履行安全生产管理职责，未对该项目的安全生产工作进行督促、检查。 

　　4、昆山市振东建筑安装有限公司项目负责人杨卫娟未认真履行施工现场安全检查的职责，未对现场作业工人陆老火进行安全教育。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，张浦镇安头村72号农房翻建工程“10.28”高处坠落事故是一起因安全防护缺失、安全管理不到位造成的生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1、邹海元，工程实际承包人，未在楼梯段设置防护栏杆，未对施工现场进行安全检查，尤其未检查楼梯段防护栏杆的设置情况，未对现场作业工人陆老火进行安全教育，对事故的发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对邹海元实施行政处罚。 

　　2、昆山市振东建筑安装有限公司对该工程的安全生产工作检查不足，未及时发现施工过程中安全防护设施缺失的生产安全事故隐患，对事故发生负有一定责任，建议昆山市住建局对昆山市振东建筑安装有限公司进行处理。 

　　3、杨慧杰，昆山市振东建筑安装有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未对该项目的安全生产工作进行督促、检查，对事故发生负有一定责任，建议昆山市住建局对杨慧杰进行处理。 

　　4、杨卫娟，昆山市振东建筑安装有限公司项目负责人，未认真履行施工现场安全检查的职责，未对现场作业工人陆老火进行安全教育，对事故发生负有一定责任，建议昆山市住建局对杨卫娟进行处理。 

　　5、陆老火移动后退时未能注意到楼梯段边防护栏杆缺失，对事故发生负有责任，鉴于陆老火已在事故中死亡，建议不追究陆老火相应责任。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1、严格落实安全生产主体责任。邹海元应按照法律、法规及建筑行业相关规定严格落实安全生产主体责任，按要求配备好安全防护设施、加强对建设项目的安全检查，及时发现并处置各类生产安全事故隐患。昆山市振东建筑安装有限公司应对农房翻建工程质量、安全、文明施工的指导、监督、检查工作，对从业人员的基本操作技能和安全生产知识进行培训，落实安全教育培训责任，有计划地对施工现场一线人员进行安全培训。 

　　2、严格落实属地安全监管责任。张浦镇要厘清农房翻建等小型工程施工过程中各职能部门的安全监管职责，明确农房翻建的审批部门和日常监管部门，并建立农房翻建过程中安全监管的长效机制。要落实辖区内农房翻建领域的安全生产监管工作，督促相关单位和项目负责人切实落实安全生产主体责任。同时要将此次事故通报给各农房翻建的相关单位及人员，防止类似事故的发生。 

　　3、切实加强农房翻建工作的指导力度。市住建局要加强对各区镇的农房翻建建设工作的指导力度，督促各区镇落实好农房翻建的规范化、制度化工作。 

　　张浦镇安头村72号农房翻建工程 

　　“10.28”高处坠落事故调查组  

　　2018年2月11日