昆山淀山湖镇恒海国际花园苗圃基地“10.13”起重伤害事故调查报告

2017年10月13日17时30分左右，位于淀山湖镇的恒海国际花园苗圃内在进行吊装作业时发生一起起重伤害事故，造成1名作业人员死亡。 

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市公安局、市园林局、淀山湖相关部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，市住建局园林局副局长、淀山湖镇副镇长、市安监局副局长为副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市总工会、市园林局及淀山湖镇相关人员为成员的“10.13”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行详细勘察，对有关人员进行详细询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故发生单位名称：益阳市红军苗木有限公司 

　　2.事故发生时间：2017年10月13日17时30分左右 

　　3.事故发生地点：淀山湖镇永利路南侧、旭宝路西侧恒海国际花园苗圃内 

　　4.事故类别：起重伤害 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：163万元 

　　8．事故单位概况： 

　　益阳市红军苗木有限公司是一家有限责任公司，法定代表人为卓艳红，目前该单位实际负责人为曾益明，负责该单位的全面工作,住所：益阳市资阳区长春镇香铺仑新屋山村龚家湾组，成立日期：2012年5月7日，经营范围：苗圃的销售：树木、花卉及园艺作物的种植、销售。 

　　江苏东恒海鑫置业有限公司是一家有限责任公司（法人独资），法定代表人为戴军，也是该单位主要负责人,住所：淀山湖镇，成立日期：2003年1月13日，经营范围：房地产开发、经营；物业管理；土木工程建筑、室内装饰；线路、管道、设备的设计、安装、维修；国内贸易;绿化工程；花卉苗木的种植、销售。 

　　9.苗圃情况： 

　　江苏东恒海鑫置业有限公司与益阳市红军苗木有限公司签订了《苗木绿化养护合同》，约定由益阳市红军苗木有限公司负责恒海国际花园苗圃内苗木的养护工程，承包范围为苗圃内全部苗木养护及甲方指定苗木起、运至甲方指定地点，养护计划开工日期为2017年5月1日，竣工日期为2018年4月30日，承包方式采用包工包料、包工期、包质量、包安全、包文明施工、包验收的工程承包方式。 

　　同时双方签订了《安全责任协议书》，明确了各自的安全生产管理职责。 

　　10.现场勘察情况： 

　　（1）事故中汽车吊车车牌号为苏CDQ181，型号为QY20K5，根据2014年10月30日修订的《特种设备目录》，该类型汽车吊车已不在《特种设备目录》中，不属于特种设备，故汽车吊车操作者不需要相关特种设备操作证。操作人员顾彪（男，1992年8月11日出生，户籍所在地江苏省沛县敬安镇郭庄268号）； 

　　（2）汽车吊车车头朝西，右后支脚已陷入地面，整个吊车向北侧侧翻，驾驶室及吊臂完好。 

　　11.技术分析： 

　　根据中华人民共和国行业标准《汽车起重机安全操作规程》（DL/T5250-2010）、《起重机械安全规程》（GB6067-2010）的相关规定，经现场勘查，发现事故现场起吊设施存在以下问题： 

　　（1）未根据作业现场的环境、道路等情况编制起重吊装专项起重方案，在作业前未对汽车吊司机进行技术交底违反《汽车起重机安全操作规程》中3.0.6条:起重作业环境中存在重大危险源时，应制定专项起重方案。 

　　（2）未配置吊装作业信号指挥人员，违反标准《起重机械安全规程》中12.5条：吊装人员配备中应配置指挥人员。 

　　（3）汽车吊未按程序伸张支脚到位，未在支脚座下铺垫垫块，未调节支脚使汽车吊呈水平状态，未使汽车轮胎脱离地面。违反《汽车起重机安全操作规程》中4.3.2条：应按顺序定位伸展支脚，在支脚座下铺垫垫，调节支脚使汽车吊呈水平状，其倾斜度满足设备技术文件规定，并使轮胎脱离地面。 

　　（4）假山石吊起地面0.5米时未检查汽吊支撑座下地基稳定情况。违反《汽车起重机安全操作规程》中4.4.3条：起重作业时，先将重物吊离地面，距离不宜大于0.5米时，检查重物的平衡、绑捆、吊挂是否牢固，确定无异常后方可继续操作。 

　　二、事故经过 

　　2017年10月13日下午17时50分左右，位于淀山湖镇永利路南侧、旭宝路西侧恒海国际花园苗圃场内，顾彪操作汽车吊车进行假山石吊装作业时，由于右后支脚未支撑牢靠，右后支脚陷入地面后导致汽车吊车侧翻，顾彪从驾驶室往外逃生时，被驾驶室压住后受伤。

　　事故发生后，在场的作业人员将顾彪救下后，送至昆山市千灯人民医院抢救无效后死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　顾彪操作汽车吊车进行假山石吊装作业时，未按行业标准《汽车起重机安全操作规程》将右后支脚未支撑牢靠，右后支脚陷入地面后导致汽车吊车侧翻，汽车吊车侧翻后，顾彪盲目逃生，被汽车吊车驾驶室压住后死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1、益阳市红军苗木有限公司在进行吊装作业前，违反了标准《汽车起重机安全操作规程》、《起重机械安全规程》的相关要求，未根据危害风险制定作业方案及安全防护措施，在作业前未对汽车吊司机进行技术交底，未配置吊装作业信号指挥人员，对施工现场吊装作业前的安全防护设施检查不到位。 

　　2、益阳市红军苗木有限公司主要负责人曾益明，未履行安全生产管理职责，对汽车吊车作业人员的安全技术交底不到位，安全教育培训不力。 

　　3、益阳市红军苗木有限公司现场负责人曾立阶在吊装作业前未对汽车吊的四脚支撑的情况进行检查，现场安全管理不到位，未配置吊装作业信号指挥人员。 

　　4、江苏东恒海鑫置业有限公司作为项目发包单位，对益阳市红军苗木有限公司作业过程中的安全生产工作检查不到位。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，淀山湖镇恒海国际花园苗圃基地“10.13”起重伤害事故是一起因违规作业、盲目逃生、作业现场安全管理不到位造成的生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1、顾彪操作汽车吊车进行假山石吊装作业时，未按行业标准《汽车起重机安全操作规程》将右后支脚未支撑牢靠，右后支脚陷入地面后导致汽车吊车侧翻，汽车吊车侧翻后，顾彪盲目逃生，被汽车吊车驾驶室压住后死亡，对事故发生负有主要责任，鉴于顾彪已在事故中死亡，建议不追究其相应责任。 

　　2、益阳市红军苗木有限公司在进行吊装作业前，违反了标准《汽车起重机安全操作规程》、《起重机械安全规程》的相关要求，未根据危害风险制定作业方案及安全防护措施，在作业前未对汽车吊司机进行技术交底，未配置吊装作业信号指挥人员，对施工现场吊装作业前的安全防护设施检查不到位，对事故发生负有主要管理责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对益阳市红军苗木有限公司实施行政处罚。 

　　3、曾益明，益阳市红军苗木有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，对汽车吊车作业人员的安全技术交底不到位，安全教育培训不力，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对曾益明实施行政处罚。 

　　4、曾立阶，益阳市红军苗木有限公司现场负责人，在吊装作业前未对汽车吊的四脚支撑的情况进行检查，现场安全管理不到位，对事故的发生负有责任。建议益阳市红军苗木有限公司对曾立阶进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。 

　　5、江苏东恒海鑫置业有限公司作为项目发包单位，对益阳市红军苗木有限公司作业过程中的安全生产工作检查不到位。建议昆山市园林局对江苏东恒海鑫置业有限公司进行处理。 

　　五、事故防范措施的落实 

　　1、严格落实企业安全生产主体责任。益阳市红军苗木有限公司要落实安全生产主体责任，在进行吊装等危险作业时，要根据危害风险制定作业方案及安全防范措施，做好技术交底及安全生产教育和培训工作，同时作业现场应安排转门的安全生产管理人员进行安全管理。江苏东恒海鑫置业有限公司要切实落实发包方的安全生产管理责任，加强对外包单位的安全检查。 

　　2、严格落实属地和行业主管部门安全监管责任。市园林局、淀山湖镇绿化所要加强对辖区内同类企业的巡查工作，及时掌握吊装等危险作业的实施情况，督促施工单位依法、依规作业，防止类似事故的发生。 

　　3、做好事故警示教育工作。淀山湖镇、市园林局要将此次事故情况通报给各同类生产经营单位，同时要做好事故警示教育，督促相关企业认真吸取事故教训，加强安全管理，防止类似事故的发生。 

淀山湖镇恒海国际花园苗圃基地

“10.13”起重伤害事故调查组

2018年2月11日