昆山淀山湖红星村东阳界8号农房翻建工程“11.8”坍塌事故调查报告

2017年11月8日17时00分左右，位于淀山湖红星村东阳界8号的农房翻建施工现场发生一起坍塌事故，造成1名作业人员死亡。　 

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市公安局、市住建局、淀山湖镇相关部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，淀山湖镇副镇长、市安监局副局长为副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市住建局、市总工会及淀山湖镇相关人员为成员的“11.8”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故单位名称：陈磊 

　　2.事故发生时间：2017年11月8日17时00分左右 

　　3.事故发生地点：淀山湖红星村东阳界8号农房翻建工地 

　　4.事故类别：坍塌 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：130万元 

　　7.伤亡人员概况：  

　　8.工程概况： 

　　工程名称：淀山湖镇东阳界8号农房翻建工程 

　　农房翻建户主：张引宝 

　　施工单位：昆山敏杰市政有限公司 

　　工程地点：淀山湖镇东阳界 

　　项目负责人：陈磊 

　　建设规模：246.92平方米 

　　合同价格：37.5万元 

　　9.事故单位概况 

　　昆山敏杰市政工程有限公司是一家有限责任公司，注册地址：锦溪镇文昌路西侧B幢202室，法定代表人：王介生，成立日期：2006年2月17日，经营范围：房工业与民用建筑工程；市政工程；塑钢铝合金门窗安装工程；建筑装饰装修工程；土石方工程；道路配套工程；绿化景观工程；水电安装配套工程；机电设备安装；家居日用品销售；食用农产品销售。 

　　安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字[2012]053031。 

　　10.农房翻建相关文件： 

　　（1）《建筑法》等专业法规不适用农民自建房相关建设活动。《中华人民共和国建筑法》第八十三条第三款规定“抢险救灾及其他临时性房屋建筑和农民自建低层住宅的建筑活动不适用本法”；《建设工程质量管理条例》第八十条规定：“抢险救灾及其他临时性房屋建筑和农民自建低层住宅的建设活动不适用本条例”；《建设工程安全生产管理条例》第六十九条规定：“抢险救灾和农民自建低层住宅的安全生产管理，不适用本条例”。 

　　（2）农村村民个人建住宅依法由乡（镇）人民政府负责审批。《江苏省村镇规划建设管理条例》第十五条第二款规定：“村（居）民个人建住宅，向乡（镇）人民政府申请核发村镇工程建设许可证。”；第十六条第二款规定：“村（居）民个人建住宅的，乡（镇）人民政府应当在核发村镇工程建设许可证后五个工作日内现场放样、验线，不按时进行现场放样、验线的，村（居）民个人可以正常开工”；第三十一条第二款规定：“村（居）民未经批准或者违反规划的规定建住宅的，由乡（镇）人民政府依照前款的规定处罚。” 综上，农村村民个人建住宅活动依法应当由镇人民政府负责审批并实施监管。近年我市相继出台《昆山市保留村庄规划建设意见》（昆政规〔2012〕1号）、《关于加强保留村庄自建房建设管理的指导意见》（昆政办发〔2014〕44号），上述文件均明确我市农村村民自建房建设活动由各区镇负责审批并实施相应质量安全监督管理，目前我市各区镇均已设立专门管理机构具体实施相关审批和监管工作。 

　　11. 淀山湖镇东阳界8号农房翻建工程情况： 

　　（1）淀山湖镇政府发布了《淀山湖镇保留村庄规划建设管理暂行意见》，建房条件、建房要求、报批手续、施工单位管理、施工现场安全管理等提出了明确要求。 

　　（2）为按照淀山湖镇农房建设管理文件要求顺利办理农房翻建手续，2017年7月28日张引宝和昆山敏杰市政工程有限公司签订了《工程承包合同书》，合同造价37.5万元，承包方式为包工包料，昆山敏杰市政工程有限公司委托陈磊为项目现场负责人，陈磊为实际承包人。2017年7月28日农房翻建户张引宝获得了翻建批准手续。 

　　（3）《工程承包合同书》和陈磊等人的笔录显示：昆山敏杰市政工程有限公司进行现场安全业务指导和检查并收取4000元管理指导费和1800元安全保险费用。 

　　（4）综合上述内容，陈磊是农房翻建工程的实际承包人和项目负责人。 

　　12.事故现场勘察情况： 

　　（1）井架与基础未固定连接，仅有八个植入钢筋但并未与井架架体； 

　　（2）用卷扬机从井架内部起吊天梁，井架架体承受水平分力，不符合安全要求； 

　　（3）卷扬机仅在井架南侧设置两根缆风绳，且地锚设置不规范，违反了《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》（JGJ88-2010）第8.3.1条第一款：每一组缆风绳与导轨架的连接点应在同一水平高度，且应对称设置； 

　　（4）违规使用倒顺开关。 

　　13.日常监管情况： 

　　淀山湖镇于2017年2月与昆山加林工程项目管理有限公司签订了工程管理服务协议，请昆山加林工程项目管理有限公司派驻两人专门对工程现场进行管理检查，包括现场安全。2017年3月14日，6月7日，7月27日和11月11日等分别召集建设领域安全生产工作会议，部署建筑施工和农房翻建安全生产工作。 

　　二、事故经过及应急处置情况 

　　2017年11月8日，工地现场负责人韩守宝带领工人杨开留和杨青松安装井架物料提升机。下午18时左右，韩守宝操作卷扬机起吊天梁，准备安装到井架顶部，起吊过程中天梁卡在井字架架体上，韩守宝立刻关闭倒顺开关，但开关失灵，卷扬机继续向上拉紧天梁，将井架拉倒，导致井架顶部准备安装天梁的工人杨开留和杨青松随着井架一起摔在地上。 

　　事故发生后，杨开留、杨青松被送至淀山湖镇人民医院进行救治，杨开留经抢救无效死亡，杨青松受伤。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　倒顺开关失灵，违规使用卷扬机从内部起吊天梁是事故发生的直接原因。 

　　（二）间接原因 

　　1、工程实际承包人和项目负责人陈磊未对施工现场进行安全检查，未对井架物料提升机的安装进行安全技术交底，未认真对现场作业工人韩引宝、杨开留和杨青松的进行有效地安全教育。 

　　2、昆山敏杰市政工程有限公司与房东张引宝虽不构成工程实际承包关系，但收取了管理费用，应负有安全管理的责任和义务，因未认真履行安全教育职责，未督促项目部切实履行安全教育职责。 

　　3、昆山敏杰市政工程有限公司主要负责人王介生，未履行安全生产管理职责，未对该项目的安全生产工作进行督促、检查 

　　4、杨开留和杨青松安装井架时，未将基础与井架架体有效连接。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，淀山湖红星村东阳界8号农房翻建工程“11.8”坍塌事故是一起因违规作业、安全管理不到位造成的生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1、陈磊，工程实际承包人和现场负责人，未对施工现场进行安全检查，未对井架物料提升机的安装进行安全技术交底，未认真对现场作业工人韩引宝、杨开留和杨青松的进行有效地安全教育，对事故的发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对陈磊实施行政处罚。 

　　2、昆山敏杰市政工程有限公司与房东张引宝虽不构成工程实际承包关系，但收取了管理费用，应负有安全管理的责任和义务，因未认真履行安全教育职责，未督促项目部切实履行安全教育职责，对事故发生负有一定责任，建议昆山市住建局对昆山敏杰市政工程有限公司进行处理。 

　　3、王介生，昆山敏杰市政工程有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未对该项目的安全生产工作进行督促、检查，对事故发生负有一定责任，建议昆山市住建局对王介生进行处理。 

　　4、杨开留和杨青松安装井架时，未将基础与井架架体有效连接，对事故发生负有责任，鉴于杨开留已在事故中死亡，建议不追究杨开留相应责任，建议由昆山敏杰市政工程有限公司对杨青松进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1、严格落实安全生产主体责任。工程承包人陈磊应按照法律、法规及建筑行业相关规定严格落实安全生产主体责任，按要求配备好安全防护设施、做好对工人的安全生产教育和培训，加强对建设项目中各类设备实施的检查，及时发现并处置各类生产安全事故隐患。昆山敏杰市政工程有限公司应对农房翻建工程质量、安全、文明施工的指导、监督、检查工作，对从业人员的基本操作技能和安全生产知识进行培训，落实安全教育培训责任，有计划地对施工现场一线人员进行安全培训。 

　　2、严格落实属地安全监管责任。淀山湖镇要厘清农房翻建等小型工程施工过程中各职能部门的安全监管职责，明确农房翻建的审批部门和日常监管部门，并建立农房翻建过程中安全监管的长效机制。要落实辖区内农房翻建领域的安全生产监管工作，督促相关单位和项目负责人切实落实安全生产主体责任。同时要将此次事故通报给各农房翻建的相关单位及人员，防止类似事故的发生。 

　　3、切实加强农房翻建工作的指导力度。市住建局要加强对各区镇的农房翻建建设工作的指导力度，督促各区镇落实好农房翻建的规范化、制度化工作。  

　　淀山湖红星村东阳界8号农房翻建工程 

　　“11.8”坍塌事故调查组  

　　2018年2月11日