上海麦库广告有限公司“6.24”高处坠落一般事故调查报告

2017年6月24日11时40分许，位于南翔镇武威路槎溪路口附近的秀图艺区项目工地售楼处外，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，截止目前直接经济损失待定。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）、《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2007〕31号），由区安监局牵头，会同区监察局、总工会、公安分局、并邀请区检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）单位基本情况

事故单位：上海麦库广告有限公司（以下简称“麦库公司”），类型：有限责任公司（国内合资），住所：上海市宝山区罗芬路689弄40号F区1151室，法定代表人：赵志龙，注册资本：人民币100万元整，成立日期：2014年7月9日，营业期限：2014年7月9日至2044年7月8日，经营范围：文化艺术交流策划（除经纪）；企业营销策划；设计、制作、代理、发布各类广告；电脑图文、标识、标牌设计、制作；广告灯箱及各类广告灯源制作（限分支机构经营）；平面设计；园林设计；环境设计；建筑设计；影视策划（除影视制作）；展览展示服务；商务信息咨询；电子商务（不得从事增值电信、金融业务）。

发包单位：秀图（上海）投资有限公司（以下简称“秀图公司”），类型：一人有限责任公司（自然人独资），住所：上海市嘉定区金通路1736弄1号403室，法定代表人：鲍文雄，注册资本：人民币9000万元整，成立日期：2012年3月1日，营业期限：2012年3月1日至2022年2月28日，经营范围：文化行业投资；房地产开发经营；物业管理；文化艺术交流策划；投资管理；投资咨询（除金融、证券）；企业管理咨询；资产管理；企业形象策划；商务咨询；会展服务；设计、制作、代理各类广告；自由设备租赁（不得从事金融租赁）；从事货物及技术的进出口业务。

（二）工程概况

2017年6月15日，秀图公司与麦库公司签订了《秀图艺区项目阵地包装合同》。工程名称：秀图艺区项目阵地包装及标示牌物料制作；工程地点：嘉定区南翔镇武威路秀图艺区售楼处；工程内容：阵地包装及标示牌物料制作；合同价款：工程总金额人民币9万元整。合同约定麦库公司负责施工安全。

麦库公司将《秀图艺区项目阵地包装合同》户外安装广告架的施工转包给了与其有长期合作关系的个人李文刚，双方没有签订相关合同及安全管理协议。麦库公司向李文刚支付了2万元预付款，将预付款汇入了由李文刚提供的银行账户。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2017年6月24日上午，李文刚带领周月辉、于士红到南翔镇武威路秀图艺区售楼处外安装广告架。3人搭完移动脚手架以后，因为高度不够，又在移动脚手架上架了一个自制的木梯子（总高度约5.5米）。11时40分许，李文刚爬到梯子上查看安装广告架的位置；周月辉和于士红因为切割机没有电，就跑到售楼处接待中心内查看电源情况。这时，在接待中心内的周月辉和于士红听到“哎呦”一声，并伴随着脚手架倒塌的声音，就急忙跑到接待中心外面查看，发现李文刚随脚手架一起摔倒在地面上，脚手架都散了。

（二）救援情况

于士红立即拨打了“110”报警电话及“120”急救电话。“120”急救车赶到后立即将李文刚送到南翔医院抢救，因伤势严重，当天下午又转送上海市同济医院抢救。 2017年6月26日10时30分，李文刚经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：李文刚，男，54岁，户籍住址：上海市浦东新区泥城镇人民村950号。

（二）事故直接经济损失

事故发生后，相应的赔偿还在民事诉讼过程中，截止目前直接经济损失待定。

四、现场勘查情况

现场可见：倒塌的移动脚手架、一侧折断的木制梯子，地上有一滩血迹，血迹旁有一顶掉落的安全帽，有一台电焊机（详见事故现场照片）。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

李文刚安全意识缺乏，因高度不够在移动脚手架上架设木制梯子，冒险站在木制梯子上查看广告架的安装位置，未采取必要的安全防护措施，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）麦库公司未建立、健全并严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度；未严格审核承包人的安全生产条件以及相应资质，将安装广告架的施工发包给不具备安全生产条件的个人，未约定各自的安全生产管理职责，是事故发生的间接原因之一。

（2）麦库公司未对施工人员进行有效的安全生产教育培训及安全技术交底，未督促施工人员落实必要的安全防护措施，现场安全管理缺失，是事故发生的间接原因之二。

（3）秀图公司未对承包单位的安全生产工作进行有效的协调、管理，对施工现场存在的事故隐患未能及时发现并督促整改，现场安全管理缺失，是事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1. 李文刚安全意识缺乏，因高度不够在移动脚手架上架设木制梯子，冒险站在木制梯子上查看广告架的安装位置，未采取必要的安全防护措施，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.麦库公司总经理赵钰烨、业务经理徐辉未严格审核承包人的安全生产条件以及相应资质，未对施工人员进行有效的安全生产教育培训及安全技术交底，未督促施工人员落实必要的安全防护措施，现场安全管理缺失，对该起事故负有管理责任。建议麦库公司按照公司内部相关规定对其进行处理。

3.秀图公司秀图艺区外围项目负责人张琪泺未对承包单位的安全生产工作进行有效的协调、管理，对施工现场存在的事故隐患未能及时发现并督促整改，现场安全管理缺失，对该起事故负有管理责任。建议秀图公司按照公司内部相关规定对其进行处理。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.麦库公司未建立、健全并严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度；未严格审核承包人的安全生产条件以及相应资质，将安装广告架的施工发包给不具备安全生产条件的个人，现场安全管理缺失，对该起事故负有重要责任。建议区安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。

2. 秀图公司虽然与麦库公司签订了《秀图艺区项目阵地包装合同》，并在合同中约定麦库公司负责施工安全，但是秀图公司对承包单位的安全生产工作缺乏统一协调、管理，对施工现场存在的事故隐患未及时检查发现并督促整改，对该起事故负有管理责任。建议区安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）麦库公司要深刻吸取事故教训，切实提高安全生产的主体责任意识，认真落实安全生产主体责任。严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，建立、健全并严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度。

（二）麦库公司要规范生产经营行为，加强安全生产管理。不得将项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人。发包生产经营项目的，除了与承包单位签订专门的安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责外，还要对承包承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，发现安全问题的，应当及时督促和消除，预防和避免类似事故的再次发生。

（三）秀图公司要深刻吸取事故教训，加强对承包单位安全生产工作的协调、管理。举一反三，进一步完善并落实各项安全生产管理制度，深入开展安全生产隐患排查治理工作，加强对施工现场的安全生产监督检查，及时发现并消除各类事故隐患。

八、附件

（一）事故调查组成员名单

（二）事故现场照片

2017年8月14日