上海环昱建设（集团）有限公司“5.24”高处坠落一般事故调查报告

2017年5月24日12时30分许，位于嘉定区皇庆路88号的轨道交通11号线城北路站A地块商业办公（一期）项目工地，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）、《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2007〕31号），由区安监局牵头，会同区监察局、总工会、公安分局、建管委，并邀请区检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将具体情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程概况

轨道交通11号线城北路站A地块工程位于上海市嘉定区的城北区域，为轨道交通11号线的终点站。该项目的规划设计范围为城北路站站点地区内的A地块，即上海轨道交通11号线嘉定城北路终点站所在地块，地面西面为城北区的主干道城北路，南面为平城路，北面为皇庆路，东面为陈家山路。

该项目共分四期建设，本次事故发生在一期消防工程分包施工过程中。

分包工程名称：轨道交通11号线城北路站A地块商业办公项目（一期）消防工程。分包工程地点：上海嘉定区城北路皇庆路。分包工程承包范围：消防工程A地块商业办公项目（一期）裙房B1-3F（轴线1-44、轴线A-R）,包括：消防报警系统及其联动控制系统、消防栓系统、自动喷淋系统等所有的设备及管线安装施工、材料设备采购（甲供设备除外）、系统调试及开通、消防检测、消防验收及相应的技术培训和售后服务等全套消防工程，具体按施工图纸及相关书面文件确认。分包合同价款：合同价为人民币3760万元。分包工程计划开工日期：2017年2月28日，计划竣工日期：2017年6月30日。

该项目建设单位为上海鼎嘉房地产开发有限公司，图纸设计由同济大学建筑设计研究院（集团）有限公司设计，总承包单位为长业建设集团有限公司，消防系统专业分包单位为上海环昱建设（集团）有限公司，监理单位为上海建腾建筑工程监理有限公司。

（二）单位基本情况

1．总包单位：长业建设集团有限公司（以下简称“长业建设集团”），类型：有限责任公司，住所：绍兴市解放南路1566号，法定代表人：虞学泽，注册资本：叁亿壹仟伍佰捌拾捌万元整，成立日期：1999年12月27日，营业期限：1999年12月27日至2030年12月27日止，经营范围：工业与民用建筑工程施工，工业与民用建筑工程设计，建筑装饰施工，市政建设工程施工等。资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级；可承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务。《安全生产许可证》编号：（浙）JZ安许证字〔2005〕040327-18/4，有效期：2017年2月3日至2020年2月2日。

2．专业分包单位：上海环昱建设（集团）有限公司（以下简称“环昱公司”），类型：有限责任公司（国内合资），住所：浦东新区书院镇三三公路4689号，法定代表人：潘国正，注册资本：人民币10000.0000万元，成立日期：1999年2月9日，营业期限：1999年2月9日至2023年8月31日，经营范围：消防工程，消防技术服务，消防器材维修等。资质类别及等级：消防设施工程专业承包一级。《安全生产许可证》编号：（沪）JZ安许证字〔2016〕011983，有效期：2016年9月7日至2019年9月6日。         

3．监理单位：上海建腾建筑工程监理有限公司（以下简称“建腾监理公司”），类型：有限责任公司（国内合资），住所:嘉定区安亭镇宝安路4435号-26号，法定代表人：张爱国，注册资本：人民币300.0000万元整；成立日期：2001年4月13日，营业期限：2001年4月13日至2021年4月12日，经营范围：一般工业与民用建筑安装工程监理及技术咨询，工程项目管理，房屋建筑、市政、机电安装、绿化园林工程监理，工程造价咨询，工程技术咨询服务，招投标代理。资质等级：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级。

（三）合同签订情况

1．上海鼎嘉房地产开发有限公司与长业建设集团于2012年12月13日签订了《轨道交通11号线城北路站A地块商业办公项目一期工程（C01标）施工总承包合同》，承包范围包括消防等专业安装工程，双方同时签订了《安全生产责任协议书》。

2．长业建设集团与环昱公司于2017年2月18日签订了《轨道交通11号线城北路站A地块商业办公项目（一期）工程项目专业分包合同（消防工程）》，双方同时签订了《上海市建设工程承发包安全管理协议（适用分包）》、《现场管理协议书》。

3．上海鼎嘉房地产开发有限公司与建腾监理公司于2012年12月12日签订了《建设施工委托监理合同》，委托建腾监理公司对所有工程项目进行监理。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2017年5月24日12时30分许，位于嘉定区皇庆路88号的轨道交通11号线城北路站A地块商业办公（一期）项目工地内，午休后上班的环昱公司施工人员在位于地下一层的材料仓库门口等待仓库保管员朱培华前来开仓库门，准备领取材料和工具后开始工作，但朱培华一直没有出现。弱电带班王素成和工人朱培艮（朱培华堂弟）就在地下室里寻找朱培华，最后在地下一层的管道井内发现朱培华侧躺在地上，已无呼吸。经现场勘查及询问调查，认定朱培华是在去地下室仓库开门的途中，从一楼至地下室楼梯中间平台的南面管道井洞口（3.3米*1.2米）摔落至管道井洞内地下一层地面，坠落高度3.3米。

（二）救援情况

王素成发现朱培华后立即打电话报告现场负责人陈金生，陈金生赶到现场后让电带班王忠伟拨打了“120”急救电话；13时30分许，“120”救护人员赶到现场，确认朱培华已经死亡。

三、事故造成的伤亡和损失

（一）人员伤亡情况

死者：朱培华，男，57岁，户籍地址：江苏省响水县七套乡产旺村朱庄组55号，系环昱公司仓库保管员。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币100万元。

四、现场勘查情况

现场可见：死者朱培华仰面躺在地下室管道井内的地面上，头北脚南，头部地面上一滩血迹。管道井北侧楼梯连接地下室和一楼层面，楼梯中间平台南侧的管道井洞口没有安全防护措施，楼梯两侧无护栏，一楼层面楼梯入口的外围有防止人员进入的防护栏杆和三角警戒绳，但无明显的禁止跨越的标识，楼梯一楼层面及地下室的两个入口均未封闭，楼梯内无照明设施（详见事故现场照片）。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

朱培华安全意识缺乏，在前往地下室仓库开门时，未走地下室车库入口的常规安全通道，而是贪近从一楼层面北立面外脚手架底部穿越楼梯外围的防护栏杆进入楼梯，不慎从楼梯中间平台南侧的管道井洞口摔到管道井洞内，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）施工现场一楼至地下室的楼梯及楼梯南侧的管道井洞口无有效的安全防护措施，且未设置照明，存在安全隐患，是事故发生的间接原因之一。

（2）施工现场未严格落实安全生产责任制，未履行安全生产事故隐患排查治理责任，现场安全管理缺失，对存在的安全事故隐患未及时督促和消除，是事故发生的间接原因之二。

（3）对施工作业人员安全生产教育培训及安全交底针对性不强，致使朱培华安全意识缺乏，贪近违规穿越防护栏杆走楼梯去地下室，是事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

根据事故调查取证及事故现场的勘查情况，事故调查组认定这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1. 朱培华安全意识缺乏，未走常规安全通道，贪近违规穿越防护栏杆进入楼梯，不慎从楼梯中间平台南侧的管道井洞口摔到管道井洞内，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2. 环昱公司项目经理潘建华、现场负责人陈金生、安全员瞿涛未履行安全生产事故隐患排查治理责任，未能及时消除施工现场存在的安全隐患，现场安全监管缺失；对施工作业人员安全生产教育培训及安全技术交底针对性不强，致使施工人员安全意识缺乏，对事故发生负有管理责任。建议环昱公司按公司内部规章制度对上述三人进行处理。

3. 王佳汉作为长业建设集团项目经理未认真落实项目施工的安全生产责任制，对施工现场安全生产工作督促、检查不够，对专业分包单位现场安全管理工作监督不力，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议区安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。

（二）对事故单位的责任认定和处理建议

1.环昱公司对施工作业人员安全生产教育培训及安全技术交底针对性不强，致使施工作业人员安全意识缺乏；未严格落实安全生产责任制，未认真履行安全生产隐患排查治理责任，现场安全管理缺失，对事故的发生负有重要责任。建议区安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。

2.建腾监理公司对施工单位在施工过程中的各项安全措施检查、监督不到位。未有效地督促协调施工单位严格执行有关安全作业的法规、规定、标准；未能对可能预见的事故积极提出预防和改进措施，及时制止和纠正各种违章行为，消除安全隐患。对事故发生负有监理责任，建议区建管委依法给予其行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）环昱公司要认真吸取事故教训，层层落实各级安全生产责任制，认真履行安全生产管理职责，履行安全生产事故隐患排查治理责任，及时消除施工场所存在的事故隐患；加强施工现场的安全管理，开展有针对性的安全教育培训，切实增强施工作业人员遵章守纪的安全意识。

（二）长业建设集团要认真吸取事故教训，严格履行总包单位的安全生产管理责任，依法加强对分包单位的统一组织管理、现场指导和监督检查，认真组织开展生产安全事故隐患排查治理工作，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改；与分包单位一起有针对性的开展安全培训教育活动，提高从业人员的安全意识和自我保护意识。

（三）建腾监理公司要吸取事故教训，认真履行监理工作职责，提高工程监理现场控制能力，全面加强对施工现场的监督检查，发现存在事故隐患的，及时发出书面通知单要求施工单位整改。要严格执行《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》和《建设工程监理规范》等相关法律法规，加强对项目监理人员的安全教育，不断提高监理责任意识，及时发现和有效制止从业人员的不安全行为，切实对建设工程安全生产承担监理责任。

八、附件

（一）事故调查组成员名单

（二）事故现场照片

                                  2017年7月13日