上海骞航工贸有限公司“6.25”高处坠落一般事故调查报告

2017年6月25日12时许，位于嘉定区沪宜公路2873号的明发商业广场1513室，上海骞航工贸有限公司的一名工人在安装空调时，从15楼摔至地面，经“120”现场确认当场死亡，直接经济损失约102万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）、《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2007〕31号），由区安监局牵头，会同区监察局、公安分局、总工会、并邀请区检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

    事故单位：上海骞航工贸有限公司（以下简称“骞航公司”），类型：有限责任公司（自然人独资），住所：上海市宝山区顾北东路365号D区，法定代表人：赵作云，注册资本：人民币50万元整，成立日期：2015年3月4日，营业期限2015年3月4日至2025年3月3日，经营范围：制冷设备、电子产品、日用百货、家用电器、五金机电、皮革制品、服装鞋帽、金属材料的销售；制冷设备、家用电器的安装、维修(除特种设备)；货物运输代理服务；装卸服务（除危险品及专项规定）。骞航公司具有上海交电家电商业行业协会颁发的上海市家用空调安装企业资质证书，证书编号：沪交家A261号，有效期：自2015年9月01日至2017年8月31日。

2017年6月10日，骞航公司雇佣临时工冯伟、张宁伟（死者）安装空调，均无签订劳动合同。冯伟有制冷与空调作业操作证，有效期限为2017年5月11日至2023年5月11日；张宁伟没有制冷与空调作业操作证。

骞航公司主要从京东、天猫等网络平台接取安装空调的订单。骞航公司为京东第三方服务商，与京东之间有一份电子授权协议，京东通过《京东大件电子签系统》与骞航公司签订协议。2017年6月24日骞航公司接到京东一笔订单，为嘉定区沪宜公路2873号明发商业广场1513室的住户安装奥克斯空调，随即派遣冯伟、张宁伟于6月25日上门安装。

骞航公司与宁波奥克斯空调有限公司签订了《奥克斯空调安装维修承揽协议》。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2017年6月25日，冯伟和张宁伟到位于沪宜公路2873号的明发商业广场1513室进行空调安装。12时许，冯伟在厨房（厨房客厅一体式）窗外平台上安装空调外机支架，张宁伟站在窗口上往窗外给冯伟递送空调外机。张宁伟在递送外机时不慎从窗口摔出，冯伟发现张宁伟摔出窗外时伸手拉了一把，也被带着摔落至14楼平台，张宁伟则坠落至地面。

（二）救援情况

冯伟发现张宁伟坠落至地面，随即拨打了“120”求救，经“120”救护人员现场诊断，张宁伟已经死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：张宁伟，男，25岁，汉族，户籍住址：河南省鄢陵县只乐乡郭刘村3组，系骞航公司雇佣的临时工。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币102万元。

四、现场勘查情况

现场可见：1513室厨房窗外有一层网罩，窗台层网罩上留有螺丝，窗台层网罩往下一层有一把冲击钻，窗台层网罩往下第二层外网罩损坏，室内地板上有安全带；明发商业广场北侧地面上留有血迹（详见事故现场照片）。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

张宁伟无相关资质，无特种作业证，安全意识缺乏，未预估到潜在的危险，在未系安全绳的情况下冒险作业，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）骞航公司现场安全管理缺失，未督促作业人员落实必要的安全防护措施，是事故发生的间接原因之一。

（2）骞航公司未对作业人员进行安全生产教育和培训，致使作业人员安全意识缺乏，是事故发生的间接原因之二。

（3）骞航公司未建立并落实本单位的安全生产责任制和安全生产规章制度，是事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

张宁伟安全意识缺乏，未预估到潜在的危险，在未系安全绳的情况下冒险作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

骞航公司未建立并落实安全生产责任制和安全生产规章制度，未履行安全生产主体责任，未对作业人员进行安全教育培训，现场安全管理缺失，对该起事故负有主要责任。建议区安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）骞航公司应认真吸取事故教训，建立健全并严格落实本单位的安全生产责任制及安全生产规章制度，认真履行安全生产管理职责，加强作业现场的安全管理。

（二）骞航公司要加强对作业人员的安全教育培训，保证作业人员充分认识作业场所和工作岗位存在的危险危害因素；杜绝无证上岗，杜绝违章冒险作业，坚决防止类似事故再次发生。

（三）骞航公司要举一反三，深入开展安全生产隐患排查治理工作，加强作业现场的安全生产管理，及时发现并消除各类事故隐患。

八、附件

（一）事故调查组成员名单

（二）事故现场照片

2017年8月15日