上海南亚覆铜箔板有限公司“7.16”机械伤害一般事故调查报告

2017年7月16日6时35分许，位于嘉定区南翔镇昌翔路158号的上海南亚覆铜箔板有限公司三厂排板车间内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币105万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）、《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2007〕31号），由区安监局牵头，会同区监察局、总工会、公安分局、并邀请区检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

事故单位：上海南亚覆铜箔板有限公司（以下简称“南亚公司”），类型：一人有限责任公司（法人独资），住所：上海市嘉定区南翔镇昌翔路158号，法定代表人：包秀银，注册资本：人民币17204.9497万元整，成立日期：2000年6月27日，营业期限：2000年6月27日至2020年6月26日，经营范围：研发、制作、销售覆铜箔板和粘接片，印制电路板领域内的技术开发、技术转让、技术服务、技术咨询，从事货物及技术进出口业务。

南亚公司于2014年10月通过了工贸企业安全生产标准化二级标准评审。

南亚公司三厂排板车间的工作内容是对PP板进行分列，将需要的PP板送到下一个工序，将其余的PP板用塑料防尘膜盖住后，使用堆垛机将PP板堆放到货架上。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2017年7月16日6时30分左右，南亚公司三厂排板车间内，排板工周静静正在给货架库位上的PP板盖塑料防尘膜，新员工叶潇看到后就帮着周静静一起盖塑料防尘膜，叶潇站在货架边靠近堆垛机轨道的一侧。这时，负责下料的堆垛机操作工李生连问周静静与叶潇：“好了没”，周静静与叶潇回答：“好了”。李生连随即启动堆垛机向前移动，仅过了几秒钟，李生连看到叶潇面朝货架的身影，马上拔下堆垛机安全钥匙停车，叶潇已侧身倒在地上，戴着的口罩内有大量的血流出。

（二）救援情况

排板工周静静与堆垛机操作工李生连发现叶潇倒地后连忙大声呼救，班组长李丽得知情况后立刻跑到隔壁车间叫人，并向排板车间主管周月荣电话报告，同时安排车间内的排板工张艳萍立即拨打了“120”急救电话，大约20分钟后，“120”急救车赶到，经现场抢救，救护人员确认叶潇死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：叶潇，女，19岁，户籍住址：湖北省罗田县九资河镇文家畈村十组，系南亚公司新招聘的操作工。

叶潇与南亚公司于2017年7月5日签订劳动合同，合同期限从2017年7月5日起至2020年7月4日止。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币105万元。

四、现场勘查情况

现场可见：排版车间两排货架中间有一台堆垛机，中间有堆垛机移动的导轨。堆垛机在原点位置时，后架竖杆与货架之间的水平间距为49厘米，中间无安全防护设施；堆垛机顶架横杆在落地时离地间距为169厘米。堆垛机右侧货架边地面上有大量血迹（详见事故现场照片）。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

叶潇缺乏必要的安全意识，身体探入堆垛机移动轨道线范围内给货架库位上的PP板盖塑料防尘膜，未意识到潜在的危险；堆垛机操作工李生连虽进行了询问，但在未完全确认安全的情况下启动堆垛机向前移动，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）企业对员工安全生产教育和培训不到位、针对性不强，致使员工缺乏必要的安全意识，违反安全操作规定，是事故发生的间接原因之一。

（2）堆垛机与货架之间无有效的安全防护措施，无明显的警示标志，存在安全隐患，是事故发生的间接原因之二。

（3）企业虽在《常规作业安全操作规范》及《排板作业规范》中对电动升降机或移动小车的运行安全有所规定，但堆垛机作为重要的运行设备，未制定明确、具体、细致的安全操作规程，是事故发生的间接原因之三。

（4）企业未认真履行安全生产事故隐患排查治理责任，对事故现场存在的安全事故隐患未及时发现和消除，是事故发生的间接原因之四。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1. 叶潇缺乏必要的安全意识，身体探入堆垛机移动轨道线范围内给货架库位上的PP板盖塑料防尘膜，未意识到潜在的危险，堆垛机向前移动时未能离开，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2．堆垛机操作工李生连虽然询问了排板工周静静和叶潇，但在未完全确认安全的情况下启动堆垛机向前移动，违反了安全操作规定，对事故发生负有直接责任。建议南亚公司按照公司内部相关规定对其进行处理。

3．公司行政安全经理林国祥、排板车间代理主管周月荣、排板车间班组长李丽、排板员周静静，对员工安全生产教育培训不到位，安全生产事故隐患排查治理不彻底，堆垛机安全操作规程制定不具体细致且未上岗上墙。对事故发生负有管理责任。建议南亚公司按照公司内部相关规定对其进行处理。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1. 南亚公司对员工安全生产教育培训不到位、针对性不强，致使员工安全意识缺乏，违反安全操作规定；未制定明确、具体、细致的堆垛机安全操作规程；未认真履行安全生产隐患排查治理责任；对事故的发生负有重要责任。建议区安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）南亚公司要深刻吸取事故教训，进一步完善对员工的安全教育培训，特别要加强对新员工的安全教育培训，确保员工具备必要的岗位安全生产知识，切实提高安全生产意识。

（二）南亚公司要健全并严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度，健全安全生产操作规程，特别是要重新制定具体细致的堆垛机安全操作规程并上岗上墙。加强生产作业现场的安全管理，督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，坚决杜绝违章行为。

（三）南亚公司要严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，在全公司范围内认真开展安全生产事故隐患排查治理工作，及时发现并消除各类事故隐患。对堆垛机与货架之间无有效的安全防护措施、无明显的警示标志的事故隐患，要采取有效措施认真进行整改，防止和避免类似事故的再次发生。

八、附件

（一）事故调查组成员名单

（二）事故现场照片

2017年9月14日