上海墨意净化科技有限公司“8.4”触电一般事故调查报告

2018年8月4日早晨5时许，位于嘉定工业区兴庆路1551号的上海一片天餐饮有限公司大楼一楼西侧女厕所内，上海墨意净化科技有限公司工人程路宽、陈军祥在进行更换吊顶作业时，发生一起触电事故，造成程路宽1人死亡，直接经济损失120万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）、《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2017〕31号），由区安监局牵头，会同区公安分局、区总工会，并邀请区监察委、区检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本概况

（一）相关单位基本情况

1.上海墨意净化科技有限公司（以下简称“墨意公司”），类型：有限责任公司（国内合资），住所：上海市奉贤区大叶公路6758号4幢M013室，法定代表人：程建华，注册资本：人民币100.0000万元整，成立日期：2015年9月22日，营业期限：2015年9月22日至2035年9月21日，经营范围：从事净化科技、环保科技领域内的技术开发、技术服务、技术咨询、技术转让，净化设备安装，钢结构建设工程专业施工，环保建设工程专业施工，环保设备、净化设备、水处理设备、不锈钢制品、机械设备及配件、机电设备及配件。五金工具批发、零售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

2.上海一片天餐饮有限公司（以下简称“一片天公司”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），住所：上海市嘉定区兴庆路1551号1幢，法定代表人：张毅，注册资本：人民币3000.0000万元整，成立日期：2015年4月2日，营业期限：2015年4月2日至2045年4月1日，经营范围：餐饮服务【集体用餐配送：社会盒饭（冷藏1000人份/餐次；加热保温1000人份/餐次）和桶饭（3000人份/餐次）】，食品生产：糕点，餐饮企业管理，食用农产品（不含生猪产品、牛羊肉品）、厨房用具、酒店设备、办公用品、家具、环保设备的销售，建筑装修装饰建设工程专业施工。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

（二）施工项目基本情况

2018年7月18日，一片天公司工程部主管黄毅接报发现公司大楼一楼西侧男女厕所的吊顶坏了，黄毅就向公司采购部经理李虎汇报，要求找人维修，李虎联系了与一片天公司有过合作的墨意公司老板程建华。7月20 日，程建华到一片天公司与李虎、黄毅一起查看了厕所吊顶，确定要更换成铝扣板吊顶。但双方并未约定施工项目的价格，也未约定更换厕所吊顶的施工时间，至事故发生双方未签订过施工合同。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2018年8月3日晚23时许，程建华开车带程路宽、陈军祥到一片天公司大楼一楼西侧厕所施工现场，在对程路宽、陈军祥两人交代如何进行吊顶更换后，程建华开车离开。23时24分许，程路宽、陈军祥开始作业，程路宽为主、陈军祥辅助，两人首先拆除了男厕所的旧吊顶和排风扇并安装了铝扣板吊顶的吊丝，至8月4日早晨4时30分许，两人拆完了女厕所的旧吊顶和排风扇，休息了一会儿后，约5时左右，开始对女厕所安装铝扣板吊顶的吊丝。当时，程路宽跨站在铝合金人字梯第二个格上，手扶着屋顶的槽钢横梁安装吊丝，陈军祥站在地面辅助。突然陈军祥听见程路宽“啊”的叫了一声，陈军祥喊程路宽下来，程路宽没有反应，陈军祥想爬上人字梯去帮程路宽，刚碰到人字梯就被电了一下，随后程路宽就从人字梯上摔了下来。

（二）救援情况

见程路宽摔下后，陈军祥急忙上前抱住他，叫他没有反应，陈军祥就跑到一片天公司门卫处呼救并打电话向程建华报告，一片天公司门卫胡明星拨打了“110”、“120”电话。约十多分钟后，程建华先赶到现场，对程路宽采取人工呼吸的方式进行施救，“120”救护人员赶到又继续抢救了约1个小时后，“120”救护人员宣布程路宽抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：程路宽，男，28岁，户籍住址：河南省尉氏县庄头乡郑二村一组。系墨意公司工人。墨意公司与程路宽未签订劳动用工合同。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币120万元。

四、现场勘查情况

现场可见：厕所外堆放着要更换的铝扣板；男厕所已安装完铝扣板吊顶吊丝；女厕所内有一把榔头、一把电钻、一个拆下的排风扇和部分已安装的铝扣板吊顶吊丝；女厕所内的电灯及排风扇开关均为开启状态；女厕所内有一架高约3米的铝合金材质人字梯，一根电线（原为排风扇的电源线）卡在铝合金人字梯撑杆中间，经使用验电笔测试，铝合金人字梯带电（关闭电灯及排风扇开关后人字梯不带电）；经检查发现卡在铝合金人字梯撑杆上的电线的绝缘层破损，电线铜丝外露；人字梯上部屋顶处有一根东西方向的槽钢横梁；公安部门提供的《居民死亡确认书》显示主要死亡原因为电击死；公安部门提供的尸检照片显示程路宽两腿膝盖内侧处、左手手肘内侧、右手食指有电击伤。（详见照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

排风扇电源开关未关闭，连接排风扇的电线剪断后卡在铝合金人字梯撑杆中间，电线绝缘层被破坏，导致铝合金人字梯带电，程路宽跨站在铝合金人字梯上，手扶着屋顶的金属槽钢横梁安装吊丝，电流从铝合金人字梯经两腿膝盖内侧导入人体，从与金属槽钢横梁及金属吊丝接触的手部导出，构成触电回路，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）施工作业人员安全意识淡薄，电气安全知识缺乏，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）墨意公司未制定并落实安全生产责任制，未对外出施工作业制定相应的安全生产管理制度和操作规程，施工现场安全生产管理缺失，对施工作业人员安全教育培训和安全交底缺失，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）一片天公司未严格落实安全生产责任制，项目承发包安全管理制度不健全且未得到有效落实，对外包项目施工管理缺失，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员的处理建议

1. 墨意公司工人程路宽，安全意识淡薄，电气安全知识缺乏，拆除排风扇未关闭电源，对施工作业环境未进行充分的安全评估，未及时发现并消除电线卡在铝合金人字梯撑杆上的重大安全隐患，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2. 墨意公司工人陈军祥，安全意识淡薄，电气安全知识缺乏，在辅助程路宽施工作业的过程中，未关闭排风扇电源，对施工作业环境未进行充分的安全评估，未及时发现并消除电线卡在铝合金人字梯撑杆上的重大安全隐患，对事故发生负有重要责任。责成墨意公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.墨意公司法定代表人程建华，未制定并落实安全生产责任制，未对外出施工作业制定相应的安全生产管理制度和操作规程，施工现场安全生产管理缺失，对施工作业人员安全教育培训和安全交底缺失，对该起事故负有管理责任。建议由区安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。

4.一片天公司门卫胡明星，未严格执行公司门卫管理的规章制度，在未向相关负责人汇报，未进行登记的情况下，准许外来人员进入公司，对该起事故负有责任。责成一片天公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

5. 一片天公司工程部主管、安全员黄毅，直接负责项目施工管理，未有效落实公司承发包安全管理制度，对外包项目施工管理缺失，对该起事故负有管理责任。责成一片天公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

6. 一片天公司执行总经理刘录容，负责公司的日常营运和管理，未认真履行安全生产管理职责，未严格落实安全生产责任制，未建立健全并有效落实本单位安全生产规章制度，对该起事故负有领导责任。建议由区安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）墨意公司要深刻吸取事故教训，严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制，制定本单位安全生产规章制度和操作规程，切实加强安全生产工作。

（二）墨意公司要切实加强对作业人员的安全生产教育和培训，使其具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，落实必要的安全防护措施；加强施工现场的安全生产管理，施工作业要明确安全监护人员。

（三）一片天公司要深刻吸取事故教训，进一步加强安全生产责任制，健全并切实落实项目承发包管理等各项安全生产规章制度；外包施工项目要严审施工方的资质和各类作业人员资格，依法签订承发包合同和安全生产管理协议，认真履行发包方的安全生产管理责任；要加强对员工的安全生产教育培训，督促员工严格执行安全生产规章制度；确保安全生产管理到位、责任到位、措施到位。

（四）一片天公司要举一反三，认真开展安全生产事故隐患排查治理，消除潜在的事故隐患，堵塞安全生产漏洞，预防和避免类似事故的再次发生。

八、附件

（一）事故调查组成员名单

（二）事故现场照片

2018年9月19日