上海北顺物流有限公司“6.15”高处坠落一般事故调查报告

2018年6月15日23时50分许，位于嘉定区马陆镇励学路368号的上海北顺物流有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币60万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）、《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2017〕31号），由区安监局牵头，会同区公安分局、监察委、总工会，并邀请区检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本概况

事故单位：上海北顺物流有限公司（以下简称“北顺公司”），类型：一人有限责任公司（自然人独资），注册住所：上海市金山区张堰镇花贤路69号1幢B1025室，法定代表人：李月青，注册资本：人民币500.0000万元整，成立日期：2013年10月16日，营业期限：2013年10月16日至2023年10月15日，经营范围：道路普通货运，国内货物运输代理，装卸服务，仓储服务（除经纪）【依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

北顺公司共有9名员工（整个公司的人都有亲戚关系），租借了马陆镇励学路368号上海普天物流有限公司内的一个约900多平方米的仓库从事仓储和货运。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2018年6月15日19时许，北顺公司装卸工马道芳、刘树彦及叉车工陆之宝三人给一辆重型半挂牵引车牌号为冀JX9252、挂车牌号为鲁AJ296挂的重型仓栅式半挂车装货，陆之宝负责开叉车将仓库内的货物运到货车边并将货物提升至货车平板高度，马道芳和刘树彦站在货车挂车上将叉车上的货搬到货车挂车上并摆放整齐。23时50分许，刘树彦站在货车挂车平板左前侧位置的货物上理货时，由于太靠近挂车边缘，左脚突然踩空，整个人从堆放有约3米高的挂车货物上坠落至地面。

（二）救援情况

马道芳和陆之宝发现后随即下车，看到刘树彦头南脚北躺在地上，头上有血，人已经不动了。陆之宝和马道芳立即大声呼救，陆之宝随即拨打了“120”急救电话，大约10分钟后，“120”救护车赶到现场，经过20分钟左右的抢救后，“120”救护人员宣布刘树彦抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：刘树彦,男,汉族，45岁，户籍住址：山东省阳谷县张秋镇刘楼村0234号。系北顺公司装卸工。

刘树彦于2018年3月进入北顺公司，与北顺公司未签订劳务合同。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币60万元。

四、现场勘查情况

现场可见：仓库门口停着一辆车头朝南、车尾朝北重型半挂牵引车牌号为冀JX9252、挂车牌号为鲁AJ296挂的重型仓栅式半挂车，货车挂车已装载货物的离地总高度大约为3米左右，挂车东侧停着一辆正叉举着四件货物的叉车。死者刘树彦头南脚北仰面躺在地上。作业现场无可挂安全绳的设施。

（详见事故现场照片）。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

刘树彦安全意识缺乏，在约3米的高度整理货物，未预估到潜在的危险，未佩戴安全防护装备，站在靠近挂车外侧边缘的位置不慎踩空。是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）未建立并落实本单位的安全生产责任制和安全生产规章制度，高处作业未制定安全操作规程，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）安全生产教育和培训不到位，致使作业人员安全意识缺乏，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）作业现场安全生产管理缺失，未严格督促作业人员落实必要的安全防护措施，是导致事故发生的间接原因之三。

（4）现场安全防护设施缺失，存在高处作业的场所未设置安全防护装置，作业现场无明显的警告、警示、禁止标志，存在安全隐患，是导致事故发生的间接原因之四。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.北顺公司装卸工刘树彦，安全意识缺乏，在约3米的高度整理货物，未预估到潜在的危险，未佩戴安全防护装备，站在靠近挂车外侧边缘的位置不慎踩空，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2. 北顺公司安全员张洁，未组织或参与拟订安全生产规章制度、安全操作规程；在日常安全生产管理中，对员工安全生产教育培训不到位；日常安全检查工作组织开展不力，未及时发现并消除装卸过程中存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。责成北顺公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.北顺公司总经理陆来常，未建立并落实本单位的安全生产责任制和安全生产规章制度，未组织制定高处作业安全操作规程，现场安全防护设施缺失，作业现场安全生产管理缺失，对事故发生负有领导责任。责成北顺公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

北顺公司未履行安全生产主体责任，未建立并落实安全生产责任制和安全生产规章制度，未组织制定高处作业安全操作规程；对作业人员安全教育培训不到位，未能保证作业人员具备必要的安全生产知识；未监督作业人员佩戴安全防护装备；作业现场未设置必要的安全设施，并缺少安全警告、警示、禁止标识标志；现场安全管理缺失，对该起事故负有主要责任。建议区安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）北顺公司要深刻吸取事故教训，要严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，建立、健全并严格落实公司安全生产责任制和安全生产规章制度，组织制定各岗位安全操作规程，切实加强安全生产管理。

（二）北顺公司要仔细评估作业现场的安全设施设置，作业现场要加装个人保险带的栓挂设施，增加安全警告、警示、禁止标识标志，采取有效措施改进生产现场硬件条件，防止和避免类似事故的再次发生。

（三）北顺公司要切实加强对员工的安全生产教育和培训，提高员工的安全生产意识，使员工具备必要的安全生产知识，知悉工作岗位存在的危险因素和防范措施。督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，落实必要的安全防护措施。

八、附件

（一）事故调查组成员名单

（二）事故现场照片

2018年7月18日