嘉定区嘉美路650号“8.14”高处坠落一般事故调查报告

2018年8月14日14时20分许，位于嘉定区南翔镇嘉美路650号的上海强精金属制品有限公司物流仓库内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡1人重伤。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）、《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2017〕31号），由区安监局牵头，会同区公安分局、区总工会，并邀请区监察委、区检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本概况

（一）相关单位基本情况

1. 圣古（上海）环保科技有限公司（以下简称“圣古公司”），类型：有限责任公司（国内合资），住所：浦东新区万祥镇宏祥北路83弄1-42号20幢118室，法定代表人：王国瑞，注册资本：人民币100.0000万元整，成立日期：2017年1月6日，营业期限：2017年1月6日至2037年1月5日，经营范围：从事环保科技领域内的技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让，机械设备、金属材料、建筑装潢材料、化工产品及原料（除危险化学品、监控化学品、易制毒化学品、民用爆炸物品）的销售，计算机软件开发，房屋建设工程施工，建筑装修装饰建设工程设计施工一体化，园林绿化工程，市场营销策划，企业形象策划，图文设计、制作，企业管理咨询。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

圣古公司平时只有法定代表人王国瑞和其妹妹王国鑫（又名：王宣媛）2个人，主要从事固化地面，接到工程都是外找施工人员以圣古公司的名义施工。圣古公司未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，法定代表人王国瑞也未经过安全生产培训、考核。

2. 上海强精金属制品有限公司（以下简称“强精公司”），类型：有限责任公司（国内合资），住所：嘉定区南翔镇德华路888号，法定代表人：周文忠，注册资本：人民币350.0000万元整，成立日期：1998年2月10日，营业期限：1998年2月10日至2020年12月31日，经营范围：从事货物和技术的进出口业务，金属冲压件、橡胶制品、包装材料的生产，金属材料、机电设备的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

（二）施工项目基本情况

2018年8月1日，强精公司与圣古公司签订《上海强精金属制品有限公司厂房地面翻新项目施工合同》。强精公司任命姚刚为其驻工地代表、项目联系人；圣古公司任命王宣媛为其驻铺设地代表、项目联系人。

2018年8月11日，姚刚与王宣媛签订《强精工程承发包安全管理协议》。协议内容包括：工程项目期限自2018年8月11日起开工至2018年9月10日完工；圣古公司指派王宣媛负责本工程项目的有关安全、防火工作；强精公司指派姚刚负责联系、检查督促圣古公司执行有关安全、防火工作，共同预防事故发生；强精公司不得指派圣古公司人员从事合同外的施工任务，圣古公司应拒绝合同外的施工任务，否则由此造成的一切后果均由有关方负责。《强精工程承发包安全管理协议》未盖企业公章及法定代表人章。

圣古公司王国瑞接到工程以后，先找了以前合作过的傅小磊等6名施工人员于8月11日进场施工。因工期紧，王国瑞又联系了以前合作过的倪建平，让倪建平叫几个人过来干活。倪建平就叫了老乡项仁康、项小康、陈建新于8月12日下午进场施工（陈建新干了两天后离开）。傅小磊等6人在点焊车间施工，项仁康等人在物流仓库施工。王国瑞叫傅小磊在现场帮忙传达一下工作。圣古公司与倪建平、项仁康、项小康、傅小磊及其他施工人员均未签订劳动合同。

因施工时易产生扬尘，姚刚跟王宣媛提出要求挂彩条布来防尘。8月11日下午，王宣媛去买了彩条布，傅小磊等人在施工的点焊车间挂了彩条布；8月12日项仁康等人进场后，先在物流仓库内挂了约一半多长度的彩条布。因强精公司的液压升降车轮子坏了，强精公司管理部部长候振华就安排用叉车叉起铁箱、人站在铁箱内登高操作挂彩条布的危险做法。《施工合同》中未包括挂彩条布的内容。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

8月14日上午约7点半开始，倪建平、项仁康、项小康三人在强精公司物流仓库凿地面。

8月14日中午12点左右，强精公司管理部部长候振华带着圣古公司施工人员傅小磊来到物流办公室，交代强精公司的叉车驾驶员用叉车配合圣古公司施工人员一起挂彩条布。

8月14日下午1点左右，傅小磊到物流仓库找到倪建平、项仁康、项小康三人，交代三人下午在物流仓库继续挂彩条布。傅小磊又到物流办公室找到强精公司的叉车驾驶员吕廷云要求其驾驶叉车协助挂彩条布。然后傅小磊回到点焊车间继续干活。

8月14日下午1点多，叉车驾驶员吕廷云开着叉车来到物流仓库施工现场。吕廷云先用叉车叉起3个叠在一起的铁箱（铁箱原来用于装产品），倪建平等人站在铁箱内试了一下，因高度不够，吕廷云又出去加了1个铁箱。吕廷云用叉车叉升起4个叠在一起的铁箱，先项仁康1人站在最上面的铁箱内在上方绑好一根挂彩条布的铁丝，然后倪建平和项仁康2人站到最上面的铁箱内挂彩条布，项小康在地面拉布并指挥。干了约1个小时，当挂至第二块彩条布的时候，在地面的项小康发现彩条布不够了，就去物流仓库外找傅小磊要彩条布；项小康出去后，吕廷云因挂彩条布需要向后移动叉车，听见“轰”的一声，叉齿上层的两个铁箱倒了下来，站在最上面铁箱内的倪建平、项仁康两人摔落至叉车尾部地面。摔落高度约6.5米。

（二）救援情况

吕廷云见倪建平、项仁康摔落，连忙下车查看，发现两人都不动了，连忙向同事呼救，一个同事拨打了“120”急救电话。约20分钟后，“120”救护人员赶到后先将倪建平送往瑞金北院，又在现场对项仁康抢救了约半小时，然后也送往瑞金北院。至下午16时医生宣布项仁康死亡。倪建平全身多处骨折，无生命危险，目前在瑞金北院治疗。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：项仁康，男，64岁，江苏省海门市三和镇人。系圣古公司临时雇用的施工人员。

伤者：倪建平，男，47岁，江苏省海门市三和镇人。系圣古公司临时雇用的施工人员。

（二）事故直接经济损失

截止到9月29日，事故已造成直接经济损失人民币147.5万元。伤者后续治疗费用及赔偿还未能统计。

四、现场勘查情况

现场可见：物流仓库东西向中间已经挂好了彩条布，南北向靠东向南位置挂了部分彩条布，彩条布挂高约8米，待挂的彩条布拖在地面上，旁边停有一辆叉车，叉齿上留有两个铁箱，叉车叉齿升起高有1米，叉车尾部地面上有2个散落的铁箱，铁箱长1.38米、宽1米、高0.84米，叉车左前轮前面的地上有凿好的圆型浅坑，叉车后方地面上有散落的铁丝和钢丝钳。（详见照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

冒险登高作业。违反“除驾驶员外，其他人员不允许搭乘叉车；严禁在货叉上搭乘人员”的安全操作规定，采用叉车叉升叠起的铁箱、人员站在最上层铁箱内操作的冒险登高方式，登高作业无任何防护措施，且人员还在高处铁箱内时向后移动叉车，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）安全生产教育培训缺失。强精公司对管理人员、叉车驾驶员安全生产教育培训不到位；圣古公司对施工人员安全生产教育培训缺失。致使相关人员安全意识缺乏，采用冒险方式登高作业，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）未落实安全生产责任制。强精公司未严格落实安全生产责任制，项目承发包安全管理制度不健全且未得到有效落实；圣古公司未制定并落实安全生产责任制，外出施工作业未制定相应的安全生产管理制度和操作规程。致使作业过程安全管理缺失，是导致事故发生的间接原因之二。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员的处理建议

1.圣古公司施工人员项仁康，安全意识淡薄，站在叉车叉升的铁箱内冒险登高作业，未采取任何防护措施，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.圣古公司施工人员倪建平，安全意识淡薄，站在叉车叉升的铁箱内冒险登高作业，未采取任何防护措施，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中重伤，建议不再追究其责任。责成圣古公司对其批评教育，并将结果上报事故调查组。

3．圣古公司销售王国鑫（又名“王宣媛”），圣古公司任命为驻铺设地代表、项目联系人，未及时制止冒险登高作业，作业现场安全生产管理缺失，对该起事故负有管理责任。责成圣古公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4.圣古公司法定代表人王国瑞，未制定并落实安全生产责任制，对外出施工作业未制定相应的安全生产管理制度和操作规程，作业现场安全生产管理缺失，对施工作业人员安全教育培训缺失，对该起事故负有领导责任。建议由区安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。

5.强精公司叉车工吕廷云，安全意识淡薄，违规使用叉车叉升铁箱，帮助倪建平、项仁康冒险登高作业，且倪建平、项仁康还在高处铁箱内时向后移动叉车，对事故发生负有直接责任。责成强精公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

6.强精公司管理部部长助理姚刚，负责公司地面翻修项目，未严格执行公司项目承发包安全管理制度，对作业人员安全教育培训缺失，未及时制止冒险登高作业，作业现场安全生产管理缺失，对该起事故负有管理责任。责成强精公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

7.强精公司管理部部长候振华，安全意识淡薄，安排强精公司叉车驾驶员配合圣古公司施工人员冒险登高进行挂彩条布作业，对该起事故负有重要责任。责成强精公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

8.强精公司常务副总经理顾祥元，负责公司内部日常事务，未认真履行安全生产管理职责，未严格落实安全生产责任制，未建立健全并有效落实本单位安全生产规章制度，对该起事故负有领导责任。建议由区安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）圣古公司要深刻吸取事故教训，严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制，制定本单位安全生产规章制度和操作规程，切实加强安全生产工作。

（二）圣古公司要切实加强对作业人员的安全生产教育和培训，使其具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，落实必要的安全防护措施；加强施工现场的安全生产管理，施工作业要明确安全监护人员。

（三）强精公司要深刻吸取事故教训，进一步加强安全生产责任制，健全并切实落实项目承发包管理等各项安全生产规章制度，认真履行发包方的安全生产管理责任；要加强对员工（特别是管理人员）的安全生产教育培训，提高员工安全意识，督促员工严格执行安全生产规章制度；确保安全生产管理到位、责任到位、措施到位。

（四）强精公司要举一反三，认真开展安全生产事故隐患排查治理，消除潜在的事故隐患，堵塞安全生产漏洞，预防和避免类似事故的再次发生。

八、附件

（一）事故调查组成员名单

（二）事故现场照片

2018年10月10日