嘉定区沪宜公路5958号“8.9”其他爆炸一般事故调查报告
2018年8月9日10时35分许，位于嘉定区外冈镇沪宜公路5958号的上海嘉定外冈电镀有限公司厂区内，发生一起爆炸事故，造成6人重伤，3人轻伤。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期，事故报告期后，其中2名重伤人员经全力抢救医治无效死亡，其余受伤人员陆续出院。
事故发生后，市、区领导高度重视。市政府翁铁慧副市长、吴清副市长、马春雷副秘书长立即作出批示、指示，要求全力救治伤员，加强现场处置、科学施救，抓紧事故调查，查明原因，举一反三，防止类似事故再次发生；并要求市安委办要督促指导各区、各部门落实责任严格检查，加强主体责任问责，切实提高安全生产水平。区委书记、区长章曦也在第一时间作出指示，要求全力救治受伤人员，迅速查明事故原因，严肃追究相关责任人责任，排查各类隐患，坚决防止类似事故的发生。
市安监局花克勤副局长及相关处室负责人，区政府沈华棣副区长、夏卫东副区长等领导赶赴现场，对现场救援、伤员救治、事故调查及善后处置等工作进行指导，并要求相关部门迅速展开应急救援处置、伤员救治和事故调查等工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2017〕31号），由区安监局牵头，会同区公安分局、消防支队、总工会、外冈镇人民政府，并邀请区监察委、区检察院组成事故调查组，展开事故调查工作，调查过程中聘请了华东理工大学安全工程咨询中心有关专家参与事故直接原因的认定。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和改进工作的措施建议。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故单位情况
1.常江，男，45岁,户籍地址：安徽省怀远县徐圩乡因上村。常江以个人名义租赁了沪宜公路5958号紧靠东侧围墙内的部分场所，雇佣工人在该场所内从事自行车零部件（主要是车把）的打磨、抛光。该加工点平时有员工11人，包括常江、常江妻子邵利、常江儿子常家文、邵利侄子邵将（事故发生时，有2名员工请假未上班）。调查中发现，常江在江苏省昆山市注册有1家个人独资企业，企业名称：昆山永祥花五金金属制品加工厂，成立日期：2012年3月8日，注册地址：陆家镇金阳东路8号，经营范围：五金金属制品加工。
2.上海美净企业发展有限公司（以下简称“美净公司”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：上海市嘉定区外冈镇恒翔路255号1幢2层，法定代表人：杨雷，注册资本：人民币500.0000万元整，成立日期：2014年3月19日，营业期限：2014年3月19日至2044年3月18日，经营范围：企业管理，受托房屋租赁，金属材料及制品、五金产品、办公用品、钢材、电线电缆、通信设备及相关产品、机电设备、劳防用品的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
3.上海嘉定外冈电镀有限公司（以下简称“外冈电镀公司”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：嘉定区沪宜公路5958号，法定代表人：邹银泉，注册资本：人民币50.0000万元整，成立日期：1989年7月18日，营业期限：1989年7月18日至2029年7月17日，经营范围：五金加工，自有房屋租赁。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
外冈电镀公司2016年因未通过环保整治而停止生产，现从事自有房屋的出租。
（二）事故场所情况。
2016年3月29日，外冈电镀公司与美净公司签订《厂房租赁合同》，将位于嘉定区外冈镇沪宜公路5958号的厂房及配套用房和设施扣除外冈电镀公司自用的3间办公室外，出租给美净公司。2017年12月15日，美净公司经营负责人杨源与常江签订《工业厂房租赁合同》，又将沪宜公路5958号内的部分场所转租给自然人常江。转租给常江的区域，原本为厂区的消防通道，其西侧是厂房，东侧为厂区围墙。外冈电镀公司在之前的使用过程中，在消防通道上进行了违法搭建，美净公司在转租给常江后，常江又对这个空间进行了改造，重新修了顶棚，与原来的主体厂房进行隔断，在厂区东侧围墙外加建了粉尘收集室，并在东侧围墙上开设了门，从宝钱公路4900号另一公司的门口进出。
常江承租的场所约120平方米，依附于厂房和围墙搭建，设置有轻质屋顶，自北向南分割为生产车间、厨房、办公室。生产车间长23.5米，宽4.2米，约100平方米，分为北侧生产区域和南侧物料暂存区或缓冲空间或人员临时驻留区域（下称暂存区）。生产区域设置有5台双头打磨机（即每台打磨机可同时供两人进行打磨抛光作业），打磨机紧贴外墙设置；在两台打磨机之间对应的外墙上，贴近地面位置，安装有除尘用的排气扇；在打磨机对应的外墙上端位置，另安装有三台排气扇；在每一台打磨机（作业人员的）后方，对应设置有电风扇；暂存区有一台空压机（用于吹扫粉尘）；生产区域北侧的底端，砌有空心与实体相混的砖墙，与隔壁厂房临时建筑相隔离；生产区域外墙外搭建了一间长12米宽1米的粉尘收集室，其墙体由单砖砌成，上面覆盖有轻质屋顶，屋顶设置有排气管道。生产车间内的电气设备均为非防爆电气设备。事故场所外墙原是围墙，结构为空斗墙（也称空心墙）。生产车间内及外面空地上有相当数量待加工（或加工好）的自行车车把，大部分为铝质。
事故现场勘察情况显示，此次事故既有爆炸的痕迹，也有燃烧的痕迹。根据现场勘察情况，此次事故中发生爆炸的部位主要有三处：一处位于生产区域内，在自北向南第二、第三两台打磨机之间的外墙处；第二处位于临近生产区域的暂存区外墙处；第三处位于生产区域北面隔壁相连的厂房临时建筑外墙处。（详见《事故原因技术分析报告》）
（三）事故发生时现场人员情况。
事故发生时现场共有9人上班，分别是：常江，邵利（常江妻子），常家文（常江儿子），邵将（邵利侄子），陈现瑞，李玉朋，陈长栓，朱万里，郑光辉。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过情况
2018年8月9日上午7时许，常江的加工作坊开始上班，进行打磨抛光作业。到上午10时左右，生产区域北侧第二台和第三台打磨机之间下方的排风扇处突然起火，坐在生产区域最外侧抛光工位的李玉朋听见车间里面有人喊“着火了，快关闸”，李玉朋马上站起来关了身后西墙上的电源总闸。正在生产区域里侧的常江、常家文和邵将三人就在靠近起火点位置附近灭火，其他人则用盆和桶从车间外面接水递给他们灭火，同时邵利去宝钱公路4900号的门卫处接了一根水管用于灭火。约10时35分许，车间内的明火基本扑灭，常家文在救火的原处位置，常江和邵将到车间外面的粉尘收集室，用水管从外面对起火的排风扇处的墙缝浇水，突然间发生了爆炸。
（二）事故救援情况
市应急联动中心（消防指挥区）接到报警后，立即调派望新、城南、嘉定、安亭、朱桥5个中队及嘉洞幺12辆车到场救援，嘉定消防支队全勤指挥部到场指挥，10时59分火势控制，11时01分熄灭。
事故发生后，常江、常家文、邵将、邵利、陈现瑞、李玉朋立即被送往瑞金总院抢救治疗，受伤较轻的陈长栓、朱万里、郑光辉三人被送到嘉定区中心医院接受治疗。
三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失
（一）事故造成人员伤亡情况
1.常江，男，45岁，安徽省怀远县人，全身多处爆炸伤92%（II-III度），伴吸入性损伤。（9月13日，经全力抢救无效死亡）
2.邵将，男，30岁，安徽省怀远县人，全身多处爆炸伤95%（II-III度），伴吸入性损伤。（9月10日，经全力抢救无效死亡）
3.常家文，男，22岁，安徽省怀远县人，全身多处爆炸伤70%（II-III度），伴吸入性损伤。（重伤，9月14日从瑞金总院出院，转康复医院治疗后现已出院）
4.邵利，女，45岁，安徽省怀远县人，全身多处爆炸伤35%（II-III度），伴吸入性损伤。（重伤，已出院）
5.陈现瑞，男，33岁，安徽省怀远县人，全身多处爆炸伤20%（II-III度），伴吸入性损伤。（重伤，已出院）
6.李玉朋，男，27岁，安徽省界首市人，全身多处爆炸伤15%（II-III度），伴吸入性损伤。（重伤，已出院）
7.朱万里，男，31岁,河南省郸城县人，全身多处爆炸伤6%（II-III度）。（轻伤，已出院）
8.陈长栓，男，38岁，河南省叶县人，全身多处爆炸伤5%（II-III度）。（轻伤，已出院）
9.郑光辉，男，33岁，河南省郸城县人，全身多处爆炸伤5%（II-III度）。（轻伤，已出院）
伤害程度依据：《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）和《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）。
（二）事故造成的直接经济损失
截止2018年9月27日，事故已造成直接经济损失约人民币328万元。事故赔偿及后续治疗等费用尚需最终核定，未完全统计在内。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
事故调查组聘请的有关专家经过对现场的外部勘察，视频资料的调阅，查阅相关文件资料，结合相关人员询问笔录等工作，对本次事故发生的直接原因分析如下：
1.此次事故是一起其他爆炸事故，燃爆性物质为氢气；
2.氢气与空气混合达到爆炸极限浓度，与点火源接触，引发了此次爆炸事故，爆炸类型为爆炸性混合气体爆炸；
3.除尘排风扇电器起火灭火过程中生成的高温热水，与生产过程/打磨作业过程中产生的铝粉反应，生成燃爆性物质氢气；
4.事故单位的外墙采用空心墙体结构，致使电器起火灭火过程中生成的氢气，在其间聚集、扩散、富集，达到燃爆浓度，并在局部墙体内部形成较高浓度区域（受限于墙体的内部结构，氢气在墙体内的分布并不均一）；
5.电器起火引燃现场存在的铝粉尘，形成残余火星；火星熄灭作业过程中，导致铝粉尘的卷扬；高温或燃烧着的铝粉尘，飞溅进入空心墙体内，引燃墙体内的氢气爆炸性混合物，并导致墙体内局部高浓度区域的爆炸。
（二）间接原因
1.常江无视国家法律，以个人名义承租下外冈镇沪宜公路5958号内的违法搭建场所，未办理任何入驻手续，违法违规组织从事高风险的金属打磨、抛光作业。未履行安全生产管理主体责任，不具备基本安全生产条件，作业场所设施简陋、缺少基本的安全防范设施；现场人员缺乏必要的安全生产知识，发生起火后扑救不当。
2.美净公司将违法建筑对外出租，并将该违法建筑出租给不具备安全生产条件或者相应资质的个人；未建立并落实安全生产责任制和安全生产规章制度，相关人员未履行安全生产管理职责，未及时消除生产安全事故隐患，对承租单位的安全生产工作管理缺失。
3.外冈电镀公司在原消防通道上进行违法搭建；未依法履行出租方的安全生产管理责任，未建立并落实安全生产责任制和安全生产规章制度，未对承租单位定期进行检查，对承租单位的安全生产工作管理缺失。
4.沪宜公路5958号位于外冈镇施晋村行政区域，施晋村村委会未及时发现并拆除该场所内存在的违法建筑，也未能及时发现本行政区域内的违法违规生产经营活动，“五违四必”整治不彻底，粉尘涉爆专项整治落实不到位，安全事故隐患排查治理工作开展不严不细，“打非治违”工作落实不力，安全监管存在缺失。
（三）事故性质
经调查认定，嘉定区沪宜公路5958号“8.9”其他爆炸事故是一起一般等级的生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及处理建议
（一）对事故责任人员的责任认定及处理建议
1.常江，无视国家法律，以个人名义承租下外冈镇沪宜公路5958号内的违法搭建场所，未办理任何入驻手续，违法违规组织从事高风险的金属打磨、抛光作业。未履行安全生产管理主体责任，不具备基本安全生产条件；缺乏必要的安全生产知识。对事故发生负有直接责任。鉴于常江已在事故报告期后死亡，建议不再追究其责任。建议外冈镇政府对常江在沪宜公路5958号内的加工作坊予以取缔。
2.美净公司
（1）杨雷，美净公司法定代表人。与外冈电镀公司法定代表人邹银泉签订沪宜公路5958号的《厂房租赁合同》，未履行安全生产管理职责。未建立并落实安全生产责任制和安全生产规章制度；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任，建议由司法部门依法追究其刑事责任。
（2）杨源，美净公司经营负责人。将违法建筑出租给不具备安全生产条件或者相应资质的个人，未履行安全生产管理职责，对承租单位的安全生产工作管理缺失，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有管理责任，建议由司法部门依法追究其刑事责任。
（3）张富刚，美净公司经营负责人。未履行安全生产管理职责，对承租单位的安全生产工作管理缺失，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有责任，建议由司法部门依法追究其刑事责任。
（4）刘军，美净公司区域经理，负责沪宜公路5958号出租厂房的日常管理。对承租单位的安全生产工作管理缺失，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有责任，责成美净公司按照企业相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。
3.外冈电镀公司
（5）邹银泉，外冈电镀公司法定代表人。在原消防通道上进行违法搭建；未履行出租方的安全生产管理责任，未建立并落实安全生产责任制和安全生产规章制度，未对承租单位定期进行检查，对承租单位的安全生产工作管理缺失。对事故发生负有责任，建议由司法部门依法追究其刑事责任。
(二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
1.美净公司
将违法建筑对外出租，并将该违法建筑出租给不具备安全生产条件或者相应资质的个人；未建立并落实安全生产责任制和安全生产规章制度，相关人员未履行安全生产管理职责，未及时消除生产安全事故隐患，对承租单位的安全生产工作管理缺失。对事故发生负有责任，建议区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。
2.外冈电镀公司
在原消防通道上进行违法搭建；未履行出租方的安全生产管理责任，未建立并落实安全生产责任制和安全生产规章制度，未对承租单位定期进行检查，对承租单位的安全生产工作管理缺失。对事故发生负有责任，建议外冈镇政府会同相关职能部门责令外冈电镀公司限期拆除沪宜公路5958号内的违法建筑；建议区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。
3.施晋村村委会
未及时发现并拆除沪宜公路5958号内存在的违法建筑，也未能及时发现本行政区域内的违法违规生产经营活动，“五违四必”整治不彻底，粉尘涉爆专项整治落实不到位，安全事故隐患排查治理工作开展不严不细，“打非治违”工作落实不力，安全监管存在缺失。对事故发生负有责任。建议施晋村党支部、村委会向外冈镇党委、镇政府作出深刻检查。
六、整改防范措施建议
（一）美净公司要深刻吸取事故教训，严格遵守国家法律法规，规范经营行为。切实落实企业安全生产主体责任，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，提高安全管理水平。认真履行出租方的安全生产管理责任，严格审核承租单位的安全生产条件或相应资质，杜绝承租单位违法违规组织生产；加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改。
（二）外冈电镀公司要深刻吸取事故教训，严格遵守国家法律法规，认真落实“五违四必”整治要求。切实落实企业安全生产主体责任，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，提高安全管理水平，杜绝“以包代管”。认真履行出租方的安全生产管理责任，加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改。
（三）外冈镇政府、施晋村村委会要深刻吸取事故教训，进一步强化落实基层属地管理责任，消除“五违四必”整治盲点，深入开展粉尘防爆专项整治，充分利用网格化管理和大联勤机制，建立健全安全隐患的发现机制和报告机制，创新工作方式方法，及时发现并严厉查处违法违规组织生产经营的行为，加强对出租厂房、场所的监督检查，督促出租方切实履行安全生产管理责任，杜绝此类事故的再次发生。
（四）各街镇、各部门、各村居、各单位要认真吸取事故教训，牢固树立底线思维和红线意识，强化责任，举一反三，深入开展“五违四必”整治，全面加强粉尘防爆等重点行业领域的安全监管，着力在抓源头、抓排查、抓信息、抓情报、抓处置上下功夫，持续深入开展安全事故隐患排查治理工作，认真整治安全生产中的突出问题，发现存在重大隐患，要采取得力措施，坚决予以治理；重点严厉打击非法违法组织生产、违法出租场所设备等行为，保持“打非治违”的高压态势，有效防范和坚决遏制各类事故的发生。
七、附件
《事故原因技术分析报告》
《上海市嘉定区人民政府关于嘉定区沪宜公路5958号“8.9”其他爆炸一般事故调查报告的批复》
嘉定区沪宜公路5958号
“8.9”其他爆炸一般事故调查组