大亚湾霞涌街道华润物业公司“10•5”死亡事故调查报告

2018年10月5日15时20分许，深圳华润物业管理公司惠州分公司华润小径湾会所户外游泳池发生一起事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,区管委会立即成立了“10·5”事故调查小组。由区安委办副主任、区安监分局副局长杜海斌同志任组长，成员由宣教局、群团工作部、公安局、安监分局、人社局、霞涌街道办、区纪委监察机关等单位人员组成，并聘请有关专家共同参与。调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，严格按照生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。调查组通过事故现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析等多种方式进行调查，现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和人员的处理意见及防范措施。

调查认定，大亚湾开发区霞涌街道“10?5”事故是一起非生产安全事故。

         一、事故基本情况

（一）企业基本情况

深圳华润物业管理公司惠州分公司会所游泳池于2015年8月19日取得《高危险性体育项目经营许可证》，许可项目类型为泳池（人工泳池），并持有《卫生许可证》，经营许可证上登记有6名救生员，均持证上岗。

（二）死者相关情况 

    死者李生坤，男，1950年6月3日出生，辽宁本溪人，身份证号：210502195006030916，当日由家属陪同在儿童池内游泳。

    二、事故经过、应急救援和善后处置情况

（一）事故发生经过及应急救援情况

2018年10月5日下午2点，死者李生坤由家属陪同，在华润小径湾会所游泳池儿童池内游泳，儿童区泳池内四个救生员在上班，三个人在观察台，一个人在地面巡逻。下午3点左右，泳池内游客说有人溺水，救生员李庚伟立即跑过去,跳到游泳池里把李生坤抱起来，和另一个同事苏文意一起把他抬到出入口进行急救，同时苏文意呼叫领班于江波，于江波于下午15:22拨打了120和110，15:45分120到场，16:45分经抢救无效宣布死亡。

（二）事故善后处理情况

事故发生后，区委、区管委会高度重视，要求相关部门协调处理好相关善后工作。目前，善后工作已全部处理完毕。

 （三）事故接报后处置情况

17:07，区110指挥中心报告：一名男子在霞涌小径湾华润会所游池死亡。接报后，区总值班室立即通知区安监分局、旅游局、霞涌街道办派出工作人员到现场处置。

17:23，致电霞涌派出所骆警官核实情况；          

17:24，通知霞涌街道办派出工作人员赶赴现场协处；

17:27，通知区旅游局值班领导俆海东同志派出工作人员赶赴现场协处；               

17:29，通知区安监分局值班领导吴锦红同志派出工作人员赶赴现场协处；

17:31，报告区两委办值班领导李晓冲同志事件相关情况；    

17:33，报告区值班领导严文生同志事件相关情况；

17:41，收到区公安局传来《关于霞涌小径湾华润会所发生一起人员疑似突发疾病死亡的情况报告》；

17:47，收到卫计局传来《大亚湾区小径湾溺水事故信息报告》；

17:51，报告区领导黄伟忠同志事件相关情况；            

17:53，报告区领导黄小慧同志事件相关情况；

18:00，报告区应急办主任骆小强同志事件相关情况；        

20:01，以《突发事件专报2018年第24期》形式报市总值班室；

20:09，转发区领导范志益同志相关批示。

（四）应急处置评估

经评估，此次事故在大亚湾区内信息报送渠道通畅，信息流转及时。各部门反应迅速、响应及时，处置有效。

三、现场勘查情况

经勘查，事故发生地位于华润小径湾会所户外游泳池，会所游泳池分为儿童区和成人区，分别位于会所主干道的北面和南面，西面为沙滩，事发地点位于儿童池内，水深1.2米，面积约530㎡。 

 四、事故原因

经查实，死者李生坤，男，现年68岁。一是从深圳华润物业管理公司惠州分公司提供的视频中可以看出李生坤在游泳池游玩一个多小时后，准备到岸边，突然感觉不适，随后倒在游泳池内（附视频截图），从现场视频可以看到李生坤身高高于水深，走到水池边休息以后才沉入水池。二是现场勘查事发地点位于儿童池内，水深1.2米，死者李生坤身高约1.7米，数据表明李生坤不会因水深溺亡。三是从大亚湾区公安局出具的死亡结论“根据刑侦技术部门进行的尸表检查，排除刑事案件。” 

综上所述，调查认定：死者李生坤应属游泳其间突发疾病致死。

    五、事故的性质

事故调查组认定该起事故为一起非安全生产事故。

六、事故防范措施及建议

为了充分吸取这起事故教训，针对事故暴露出的问题，需采取有效措施进行整改改进，避免同类事故发生。

1、深圳华润物业管理公司惠州分公司要进一步加强安全生产主体责任，严格落实执行各项管理规章制度，对救生员的站位设置要合理，明确救生员负责救生区域。

2、区宣教局要结合实际制定相应的检查计划加强对游泳池的日常监管，避免发生溺亡事故。