大亚湾开发区西区街道“7•25”死亡事故调查报告

  2018年7月25日，大亚湾西区建昇电子科技（惠州）有限公司丝印车间内发生一起机械伤害致1人死亡事故。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定和管委会授权,安委办成立了大亚湾西区“7˙25”死亡事故调查小组（以下简称“事故调查组”）。区安委办副主任、安监分局副局长杜海斌同志任组长，区纪委监察局黄敏同志为副组长，成员由群团工作部、公安局、安监分局、纪委监察局、人社局、西区街道办等部门人员组成，并邀请了区检察院参加；同时，聘请有关专家参与。事故调查小组经对事故现场勘察、调阅相关档案材料、询问笔录、专家论证等多种方式，现已查明事故经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和人员的处理意见和防范措施。现将有关情况报告如下：

    一、基本情况

   （一）企业基本情况

    建昇电子科技（惠州）有限公司（下称建昇公司），统一社会信用代码：914413000810977631类型：有限责任公司成立日期：2013-11-05法定代表人：钟伟生，地址  ：惠州大亚湾西区塘布村，经营业务范围 ：生产和销售单、双面线路板。

（二）事故设备的基本情况

1.设备基本情况

事故设备为绿油车间丝印房3#丝印机，生产厂家为深圳妙辉网印机械有限公司，生产日期为2010年4月2日，设备外形及各部位名称。

3.设备状况

勘察时，3#丝印机刮印刀已断裂，印刷台板前横梁有切割痕迹，设备紧急安全开关压板已变形、不灵敏，经询问参与事故救援人员，设备是在救援时所破坏。另，整机操作控制台面油漆污迹多，设备控制按钮功能字迹不清晰。经查看事故车间事发前监控视频、查阅事故设备保养记录及询问当天当事人同班工人，事发前3#丝印机运行正常 

    首先将需要印制的电路板放置到印刷台面上，然后进行定位钉床，然后关闭设备总电源，将油墨印纸放到网框下方，进行封网，打开总电源，调整网框与电路板的相对位置，位置重叠后，在网框上方加注油墨，然后踩下脚踏板进行印制。如印制过程出现偏差或出现紧急情况，可压下印制台前方边缘的安全刹车杆，将网框架自动回升至最高点。

（四）企业监管及履职情况 

区安监分局于2016年10月20日印发了《关于印发大亚湾区工贸企业安全生产分类监管实施方案的通知》（惠湾安监〔2016〕194号）。根据分类监管工作要求将建昇公司危险性类别归为Ⅱ类，由辖区街道办负责监管。经核查《大亚湾区工贸企业危险性分类表》中序号为76的企业是建昇公司。该厂危险性类别归为Ⅱ类，属于规模以下机械企业，由辖区街道办负责监管。因此，大亚湾西区街道办是该公司安全生产监管主体。

根据《大亚湾西区街道办年度安全生产监管检查计划》，该街道办应于第一季度对该企业进行一次检查，该街道办于3月13日对该企业进行了安全生产检查，并按要求进行了闭环管理。

调查组认为大亚湾西区街道办履职到位。

区安监分局按照《关于印发大亚湾区工贸企业安全生产分类监管实施方案的通知》精神，2018年建昇公司不列入该局年度执法检查计划，2015至2017年该局安全综合科按照执法检查计划安排每年对企业开展安全检查1次，相关问题已整改完毕。其中2017年9月对该企业“未如实记录员工安全生产教育和培训记录的内容及考核结果”罚款25000元。2018年建昇公司不列入年度执法检查计划。该局多次组织全区工贸行业企业召开安全生产监管工作会议，部署安排安全生产工作，督促企业落实安全生产主体责任。同时，邀请专家对企业安全生产主要负责人、安全管理人员进行安全教育培训；该局综合科已按要求完成了相关工作。

调查组认为区安监分局履职到位。    

    二、事故发生经过、救援和应急处置评估情况

（一）事故发生的地点

    事故发生地点为建昇电子科技（惠州）有限公司绿油车间丝印房3#丝印机工位。当时，当事人胸部以上被丝印机压到了机器工作台面上。

   （二）事故经过、救援处置情况：

    1.事故发生经过和救援情况

2018年7月24日晚上8时，周进艺和罗俊杰、张科浪在绿油车间上晚班。张科浪负责在3号丝印机印操作。从视频可看到，7月25日凌晨12时50分左右，张科浪进行一块新电路板印制工作，12时58分左右，张科浪身体上半部伸进丝印机网框架下工作时，其右脚突然踩踏了一下脚踏板开关，丝印机立即启动，网框架将张科浪胸部以上部分压在了工作台上。张科浪立即呼救，同车间工人周进艺和罗俊杰赶过来对其施救，但周进艺二人不懂机器，未能将其救出，周进艺立即到外面叫其他值班人员。随后进来3、4个人，想用手将压在张科浪身上的网框架抬起来，抬不动。夜班主管唐文龙在1点03分到现场，又找来铁棍撬，也撬不动。闻讯赶来其他人员找来切割机，切割网框架，于1时33分左右，合力将张科浪从3#丝印机中救出，并将其平放于车间地板上，一同事对其进行胸外压急救。周进艺在1时24分打120救护电话。当时张科浪已陷入昏迷状态，约半小时后120救护车到达现场，经抢救40分钟后，宣布抢救无效死亡。

    2.应急处置情况

     1）事故发生现场处置情况

00:58，张科浪被丝印机网框架压在了工作台上，同车间工人周进艺和罗俊杰跑过去施救，并报告当班主管唐文龙。 

1:02，张科浪身体压触丝印机电源开关（开关按压式的，视频显示电源指示灯灭，说明丝印机电源关闭）。

1:03，唐文龙到达现场组织施救，5人用手抬丝印机，想把他救出来，但抬不动。唐文龙按压安全刹车杆，丝印机没有任何反应。后来唐文龙找铁棍去撬，还是没有救出。

1:24，工人周进艺拨打120。

1:24，工人赵世孔到拿来切割机，切割丝印机刮刀的支架。

1:32，张科浪被救出，工人对他做人工心脏急救。

2:00，惠阳三和医院120到达到达事故现场，医生经过近达40分钟的急救，宣布死亡。

    2）接报后的处置情况

2018年7月25日2点59分区110指挥中心报告：大亚湾西区塘布村建昇公司一工人被机器压伤经惠阳三和医院现场抢救无效死亡，现场有民警介入处理。接报后，区总值班室立即向区委、管委会相关领导报告，并调度区安监、人社、西区街道办等单位赶赴现场处置。

3:04，调度区安监分局派人前往调查处置；

3:15，调度区人社派人前往调查处置；

3:16，报告区应急办值班领导尹新军同志事件有关情况；

3:19，报告区应急办副主任骆伟雄同志事件有关情况；

3:22，报告区领导黄伟忠事件有关情况；

3:22，调度西区西区街道办派人前往调查处置；

3:59，以《突发事件专报2018年第14期》形式报市委市政府总值班室。

3.应急处置评估

1）应急预案管理方面。各参与应急救援的部门及时响应，事故发生后的指挥调度、信息反馈和处置效率上分工明确，职责到位，有效可行。

2）事故信息处置方面。事故发生后相关职能部门协调联动情况良好，对舆情的进行管控预防和安排，没有出现不良的舆论和负面的社会影响，事故信息处置得当。

3）现场处置措施方面。各应急救援人员调动有效，反应及时，到达迅速。达到了应急处置的目的，但也存在应急处置人员培训不足，应急措施针对性不强的问题。

4）善后处理工作方面。事故信息及时传送，事故现场及时得到清理，医疗救护及时有效，事故单位及相关政府职能部门迅速到达事故发生地开展善后安抚工作，处理措施得当，员工情绪平稳。

5）应急处置存在的问题

建昇公司。一是未按规定发布实施《生产安全事故应急预案》，建昇公司有制定《事故应急救授预案》，但没有签署公布实施。二是事故发生后，未有效实施应急预案，未成立应急指挥机构。三是应急培训教育不到位，没有针对机械事故开展专门培训，致使现场处置存在不当。事故发生初期，现场员工不清楚按压安全刹车杆可以提起压在伤者身体上的网框架，主管唐文龙到达现场后知道按压安全刹车杆，但是没有发现电源已关闭，按压安全刹车杆不起作用（视频显示现场工人触及伤者身体，电源指示灯灭，说明伤者身体压触到丝印机电源开关，致开关关闭)。

    （三）死者的基本情况

死者：张科浪，男，汉族，2000年10月09日出生，贵州省缓阳县大路情乡长阳村沟组人，身份证号：522123200010096019，绿油课操作工。

劳动用工情况：2018年6月22日建昇公司与张科浪签订劳动用工合同。

    （四）善后情况

    目前，事故单位已同张科浪的家人达成赔偿协议，善后工作已处理完毕。

    （五）事故直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失人民币76万元。

    三、事故原因   

（一）事故直接原因

张科浪违规操作，在未将自身身体全部撤出丝印机前，失误踩踏脚踏板开关，启动丝印机，致使丝印机网框架下行，将其胸部以上部分压在了工作台上，导致其死亡，是本事故的直接原因。

直接原因分析：

区公安局在事故调查组给其《关于提供有关材料的函》的复函《张科浪死亡案现场勘查及尸体检验情况说明》中写到尸体检验情况：死者身上未见有明显的工具类损伤，可以排除暴力打击致死。

惠阳三和医院开出的《死亡证明》死亡原因是“创伤性休克”

张科浪在操作丝印机工作过程中，未按机器安全操作规程进行操作（其作业流程为：电路板放置到印刷台面上，然后进行定位钉床，然后关闭设备总电源，将油墨印纸放到网框下方，进行封网，打开总电源，调整网框与电路板的相对位置，位置重叠后，在网框上方加注油墨，然后踩下脚踏板，进行印制），在未关闭总电源的情况下将自身身体（胸部及头部）伸入丝印机工作台内作业，并失误踩踏脚踏板开关，启动丝印机，丝印机网框架急速下降将其胸部以上压在丝印机台内。

（二）间接原因

    1.建昇公司安全生产主体责任不落实。未健全公司安全生产责任制，未按规定明确各岗位的安全生产管理责任，未对相关岗位责任人员的责任制落实情况进行考核。公司未对工人开展经常性安全教育培训，致使操作工人安全意识淡薄，存在违章作业；

2. 建昇公司生产安全事故隐患排查治理制度不健全，未对公司事故隐患排查治理做出全面、合理的安排，未及时发现消除工人违章作业的事故隐患；主要负责人履行安全生产工作职责不到位，对公司开展的事故隐患排查治理工作流于形式（事故3号丝印机操作面板表面被油墨布满，其保养记录卡记录的是清洁），未及时排查和消除事故隐患，已经进行事故风险识别并识别出机械伤害的事故风险而不加防控。

3.建昇公司《事故应急救援预案》未经公司主要负责人签署并公布实施，未组织本公司人员进行学习培训，未能结合本单位的危险源状况、危险性分析情况和可能发生的事故特点，制定相应的应急预案，致使现场施救人员不懂处置措施而错失有效处置最佳救援时机。

四、事故的性质

经调查认定，该起事故共造成1人死亡，属一般生产安全责任事故。

五、事故责任单位、责任人的认定及处理建议

为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，事故调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：

（一）对责任单位的认定和处理建议

    建昇公司安全生产主体责任不落实，未健全公司安全生产责任制，未健全生产安全事故隐患排查治理制度并及时发现消除事故隐患，未健全本单位的安全规章制度，未按规定实施生产安全事故应急预案，未按要求制定机械伤害专项应急处置方案并予以演练和培训，对事故发生负有直接责任，建议由惠州市安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定对该公司依法进行行政处罚。

    （二）对责任个人的责任认定和处理建议

1.张科浪，男，贵州省缓阳县人，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程存在违章作业行为，对此次事故的发生负有责任，鉴于张科浪已死，不再追究其责任。

2.刘顺东，广东惠州人，男，49岁，是建昇公司安全管理第一责任人。未按规定履行安全生产管理职责，未健全本单位安全生产责任制；开展事故隐患排查治理工作流于形式；未按规定组织实施本单位的生产安全事故应急救援预案；对事故发生负有主要领导责任，建议由惠州市安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对刘顺东实施行政处罚。

3.李永，河南人，男，38岁，建昇公司生产副总；张锋，河南人，37岁，建昇公司绿油车间主任；组织督促员工的安全培训教育、对丝印机的维护保养不到位；其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第三十三条的相关规定，建议建昇电子科技（惠州）有限公司根据公司内部管理规定进行处罚。

六、事故防范措施及建议

事故单位应认真总结并吸取这起事故教训，针对事故暴露出的突出问题，切实采取有效措施加以改进，坚决杜绝同类事故发生。

1.建昇公司要认真吸取事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理和安全隐患排查整治，确保安全。

2.建昇公司要严格按照要求对员工进行安全培训教育，确保工人的安全培训教育时间足够，提高安全意识，落实操作规程，正确无误地对机器进行操作安全防护设备的维护保养，确保防护到位，预防事故的发生。

3.建昇公司要组织制定并实施适合本单位的生产安全事故应急救援预案及专项的现场处置方案，以便实施正确有效的应急救援。

4.建昇公司要全面排查本单位丝印机的情况，必要时淘汰同类型丝印机。