大亚湾西区惠州市天尚服装有限公司“10•17”死亡事故调查报告

2018年10月17日8时10分许，惠州天尚服装有限公司生产车间内发生一起事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,区管委会立即成立了“10·17”事故调查小组，由区安委办副主任、区安监分局副局长杜海斌同志任组长，成员由群团工作部、公安局、安监分局、人社局、西区街道办、区纪委监察机关等单位人员组成，并聘请有关专家共同参与。调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，严格按照生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查，通过事故现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析等多种方式进行调查，现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和人员的处理意见及防范措施。

调查认定，大亚湾西区惠州市天尚服装有限公司“10·17”事故是一起非生产安全事故。

一、基本情况

（一）事故发生基本情况

事故发生单位为惠州市天尚服装有限公司，统一社会信用代码为：91441300MA52E489XU，该公司位于大亚湾区西区新荷大道16号，成立于2018年10月24日，于2018年10月4日搬迁至此。事故发生地点为2号厂房2楼生产线，该厂房为深圳市天尚服装有限公司租赁惠州市智政实业有限公司的厂房，租赁期限为2018年9月1日至2028年8月31日，共计10年。

（二）死者情况

    死者付开军，男，1970年9月11日出生，四川省岳池县伏龙乡一碗水村一组人，身份证号：512923197009118732。

二、事故情况

（一）事故发生的地点

    事发地点在厂区二楼厂房内，距离西南侧墙壁约9m，距离东北侧墙27.3m，距离西北侧墙31.4m，距离东南侧墙约28.7m。距离西北侧厂房立柱约3.46m，距离东南侧厂房立柱约1.5m。

事发地点布置有一张平板桌(长约3.4m；宽约1.2m，高约0.8m)，距离西南侧作业平板桌约3.46m；放置两把椅子（高约0.4m）、一张长条木凳（高约0.4m），一把落地扇；桌面及周围堆放衣服布料，事发地点正上方线槽敷设电源线，布置有照明灯。    

经现场勘查，现场不存在高处坠落、物体打击和触电等危险源和致害物。

    （二）事故经过、救援处置和善后情况：

 1、事故发生经过

2018年10月17日上午8点左右（公司8点上班），死者付开军到达工作岗位，跟组长毛加发说他身体不舒服，脚麻，叫旁边工友毛浓华帮他按脚，情况不见好转，然后报告给主管姚玉峰，姚玉峰于上午8:14拨打了深圳的120，深圳120叫拨打惠州的120，随即姚玉峰拨打惠州120，8:31左右120到达现场并开展现场抢救，半个小时后宣布抢救无效死亡。

    2、事故的善后处理情况

事故发生后，区委、区管委会高度重视，要求相关部门协调处理好相关善后工作。目前，家属情况理智稳定，善后工作有序开展。

（三）应急处置评估

经评估，此次事故在大亚湾区内信息报送渠道通畅，信息流转及时。各部门反应迅速、响应及时，处置有效。

    三、事故性质和原因   

（一）事故原因

根据大亚湾区公安局刑事侦查大队三中队出具的《关于大亚湾西区天尚服装付开军非正常死亡的情况说明》：“死者同事反映死者付开军首先感到肢体发麻，在倒地过程中被同事扶持，扶持的同事未发现触电感，现场未发现明显搏斗痕迹，地面无血迹、呕吐物等可疑斑迹，尸表未发现明显损伤痕迹，死者付开军排除生前被他人使用明显机械性暴力损伤致死，因自身系统疾病死亡可能性大”。

经询问死者同事，均反映当事人在工作过程中首先感到身体不适，经抢救无效死亡。

经现场勘查，现场不存在高处坠落、物体打击和触电等危险源和致害物。

综上，调查组认定，当事人因自身疾病导致死亡，是本事故的直接原因。

（二）事故认定

事故调查组认定，该起事故属于非生产安全事故。

四、事故防范措施及建议

为了充分吸取这起事故教训，针对事故暴露出的问题，需采取有效措施进行整改改进，避免同类事故发生。

惠州市天尚服装有限公司要严格按照法律法规的规定，按要求组织员工进行体检，及时发现员工自身潜在的疾病隐患。