大亚湾澳头街道村民自建房“3·23”死亡事故调查报告

2019年3月23日上午8时许，大亚湾澳头妈庙村委会姚田村小组99号一在建自建房发生一起事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,区管委会立即成立了大亚湾澳头村民自建房“3·23”死亡事故调查小组。由区安委办副主任、区安监分局副局长杜海斌任组长，成员由区纪检监察机关、群团工作部、公安局、安监分局、住建局、人社局、澳头街道办等部门派员和安全专家组成。

调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，按照生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。调查组通过事故现场勘察、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析等多种方式进行调查，现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和人员的处理意见和事故防范措施。

调查认定，大亚湾澳头村民自建房“3·23”死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）自建房基本情况

房主吴江海，男，28岁，妈庙姚田村人。

该在建房用地及报建手续完善：

2018年6月15日取得惠州市国土资源局不动产登记，编号为：粤（2018）惠州市不动产权第4049465号。

2018年8月3日,惠州市住房和城乡规划建设局核发了该房的《乡村建设规划许可证》，编号：乡字第441303201820417号。 

 2018年8月22日，大亚湾澳头街道办事处核发了该房《开工通知书》。

房主申请报建并审批建设6层（占地120平方米，建筑面积915平方米），目前已建3层，高度约7.8m。

（二）房屋承建人

马仕友，四川省邻水县人，私人包工头，身份证号码510824197106263252，无房屋建筑资质。2018年12月22日，房主吴江海的母亲陈伟霞同包工头马仕友签订《承包合同书》，由马仕友负责自建房的建设。

（三）死者基本信息

当事人：孙科传，男，1963年6月出生，身份证号510824196306290533,四川省苍溪县云峰镇桅杆村四组29号，小工。马仕友于2019年2月20日聘请孙科传为工人进行自建房建设，未签订劳动合同。

（四）安全管理情况

吴江海自建房物料提升机、竹脚手架等设施不规范。房屋承建人马仕友为私人施工队，无房屋建筑资质，无安全管理机构，对工人没有进行安全教育交底，没有发放安全带等安全防护用品，无施工方案、安全检查、安全验收等安全管理方面的资料。

（五）相关部门的监管情况

依据区管委会于2014年发布的《惠州大亚湾经济术开发区村庄规划区内自建自住房建设管理实施办法》规定（下称《自建房管理办法》），村民自建房主要的监管部门有区住建局、澳头街道办等有关部门，但《自建房管理办法》于2016年12月31日失效。

1、根据区住建局的三定方案，村镇规划建设科职责是：负责组织村庄规划的编制工作;指导全区村庄规划的实施;指导村庄建设和农村住房建设;参与旧村庄改造的有关工作;指导村庄人居生态环境的改善工作;负责组织、指导村庄规划建设方面的培训和宣传工作;负责村庄规划建设有关报表的统计填报工作;会同文物行政部门负责历史文化名镇(村)保护的监督管理工作。

经查，区住建局村镇规划建设科未及时修订《自建房管理办法》。一是在大亚湾管委会于2015年12月16日公告《自建房管理办法》将于2016年12月31日失效后，区住建局作为制定该文件的牵头单位，截至2019年3月23日仍未制定相关的新规定，致使有关部门在履行村民自建房相关安全生产监管职责工作尚存在无规可依的问题，村镇规划建设科存在失职；二是澳头街道办于2018年3月26日曾向区住建局发出《关于征求农村自建房工作相关问题意见的函》，该函提出：《自建房管理办法》失效后，是否暂停受理村民自建房申请问题？区住建局办公室要求村镇规划建设科回复，截至“3?23”事故发生后，仍未回函澳头街道办，存在失职。

2、根据澳头街道办的三定方案，澳头街道办经济发展与规划建设办公室的职责是：负责辖区村庄规划区内村民自建自住房的《乡村建设规划许可证》办理报批工作；建立村级建筑工程质量、施工安全监督制度，协助监督检查建设工程质量和施工安全。同时，根据区工作会议纪要（惠湾管纪〔2017〕146号）要求:“各街道办要有效落实安全管理责任，切实履行村民自建房监管职责。”

经核查，在“3?23”事故中，澳头街道办经济发展和规划建设办公室对辖区内村民自建房安全管控工作存在疏忽。一是2018年11月13日区住建局对澳头街道办发出（2018）督查第6号《整改建议书》，《整改建议书》中对吴江海自建房施工安全提出三项安全隐患，要求澳头街道跟踪整改，并在10个工作日内整改情况报区住建局建工办。澳头街道经建办没有及时将隐患整改情况报告区住建局建工办，安全隐患整改治理工作未闭环。2018年区住建局对澳头街道办发出共6份有关农村住建房安全隐患的建议书，澳头街道办都没有上报整改情况，安全隐患整改治理工作未闭环；二是未严格落实区工作会议纪要（惠湾管纪〔2017〕146号）要求，对于村民自建房的监管不到位。

二、现场勘查情况

经现场勘查及询问目击人员，事故发生在2019年3月23日上午8时许，事故地点为澳头妈庙姚田村小组99号吴江海自建房，当事人在3层阳台临边操作多动能电动提升机使用斗车往楼内吊砖时坠落至地面，具体勘查情况如下：

（一）坠落位置

当事人坠落位置位于地面一层北侧前方预留施工料口底部，料口宽约1.5m；左侧有6步竹架，距建筑物边缘约6.5m；右侧有5步竹架，距建筑物边缘约5.5m；正上方3层屋面装有一台多动能电动提升机（俗称小吊机）。

（二）下坠位置及坠落高度

经现场勘查和目击者指认，当事人下坠位置位于自建房3层阳台预留施工料口边，临边无防护，预留施工料口宽约1.5m。 

通过查阅施工图纸，当事人坠落高度约为7.8m。 

（三）多动能电动提升机（小吊机）情况

多功能电动提升机性能参数如下：

制造厂家：三龙机械有限公司；起重量：500-1000Kg；

型号：CD500-A ；提升高度：1-100m；提升速度：7-14m/min；

电压：380V；电动机功率：1500W；吊臂半径：1.3m。

安装位置：

多功能电动提升机（小吊机）安装于自建房3层屋面正中间位置，吊运钢丝绳自然垂落至3层楼层中间位置；小吊机支撑架体通过膨胀螺栓固定在屋面，上方压有沙袋。整体固定牢固。

三、事故经过和善后情况

（一）事故发生的经过

2019年3月23日早上7时左右，当事人孙科传到达吴江海自建房工地，开始上班。施工队带班祖骞安排当事人在3层楼层吊运砖。随后，孙科传在3层阳台操作多动能电动提升机使用斗车往楼内吊砖。工友赵登贵在一楼地面负责装砖。早上7时30分左右，在2层工作的工友周家权听到3层楼上传来斗车卸砖的声音，约1分钟后，周家权从2层阳台预留料口看到一辆斗车从上面掉了下去，孙科传也紧跟着掉了下来。周家权就立即告诉了在2层工作的带班祖骞，然后一起下到楼下，看到当事人头着地摔在一层地面上，手里握着吊机操作手柄。带班祖骞立即拨打了120，同时给施工队老板马仕友拨打了电话，10分钟后，120赶到了现场，对孙科传进行了抢救，经抢救无效宣布孙科传死亡。

（二）事故的善后处理情况

事故发生后，区委管委会高度重视，并要求澳头街道办协调处理好相关善后工作。目前，善后工作已全部妥善处理完毕，家属情绪稳定。

（三）事故接报后处置情况

3月23日08：44，区110指挥中心报告：3月23日8时许，澳头姚田村一自建房工地，有一名工人从3楼摔下，经抢救无效死亡。区总值班室立即向区相关领导报告，相关领导高度重视，立即指示调度区公安、住建、安监、城管执法、澳头街道办等单位赶赴现场处置。

（四）应急处置评估

经评估，此次事故在大亚湾区内信息报送渠道通畅，信息流转及时。各部门反应迅速、响应及时，处置有效。

    （五）事故直接经济损失 

    事故造成1人死亡，直接经济损失人民币69万元。

四、事故原因

（一）直接原因

当事人孙科传小吊机操作不当，连同斗车坠落至地面致死是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.自建房阳台临边无防护措施。

2.包工头马仕友主体责任未落实。没有安全管理机构，没有保证安生产条件所需的资金投入，没有安全检查，没有按要求做好工人的培训教育，没有对工人进行安全教育交底，没有按安全规范标准做好现场安全防护措施，没有发放安全带等安全防护用品。

3.当事人孙科传在明知阳台临边无防护的情况下，仍冒险作业，存在违章行为。

    五、事故的性质

经事故调查组调查后，认定该起事故是一起一般生产安全事故。

六、事故的责任认定和处理建议

为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，事故调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：

(一)对责任个人的责任认定和处理建议

1.马仕友，男，48岁，四川省邻水县人，是大亚湾区澳头姚田村民吴江海自建房的承包人，没有建筑资质承包房屋建筑，没有保证安生产条件所必需的资金投入，没有按照法律法规的要求做好工人的培训教育，没有对工人进行安全教育交底，没有抓好现场施工安全工作，没有按规定发放安全带等安全防护用品，没有按安全规范标准做好现场安全防护措施。对事故的发生负有责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定按程序给予马仕友行政处罚。

2.吴江海，男，大亚湾区澳头姚田村民，自建房所有人，把房子承包给没有建设资质的自然人建设，没有检查和督促做好安全防防相关工作，其对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由吴江海负责死者家属连带经济赔偿责任。

(二)对政府部门责任人的责任认定和处理建议

1.彭震宇，男，汉族，1972年生，中共党员，现任大亚湾区住房和规划建设局村镇规划建设科科长。一是在《自建房管理办法》将于2016年12月31日失效后，未及时制定相关的新规定，致使各相关部门在开展村民自建房相关的安全生产监管工作存在无规可依的问题；二是对澳头街道办来函征求农村自建房工作相关问题意见不够重视，来函明确提出《自建房管理办法》失效后，是否暂停受理村民自建房申请问题。区住建局至今尚未作出回函，作为区住建局村镇规划建设科科长，彭震宇涉嫌存在失职问题，建议由区纪检监察机关对其进行诫勉谈话。

2.林华桂，男，汉族，1975年生，群众，大亚湾区住房和规划建设局总规划师，分管村镇规划建设科，对村镇规划建设科的失职问题失察，负有领导责任，建议由区纪检监察机关对其进行谈话提醒。

3.张国胜，男，汉族，1964年生，中共党员，澳头街道办经济发展和规划建设办公室主任，负责经建办全面工作。澳头街道办经建办没有及时将隐患整改情况报告区住建局建工办，安全隐患整改治理工作未闭环；未严格落实区工作会议纪要（惠湾管纪〔2017〕146号）要求，对于村民自建房的监管不到位。作为澳头街道办经济发展和规划建设办公室主任，张国胜涉嫌存在失职问题，建议由区纪检监察机关对其进行谈话提醒。

七、事故范措施

（一）区住建局要及时修订有关村民自建房建设的相关工作指引，明确有关村民自建房建设各相关单位的工作流程、监管责任，解决无规可依的问题。加强对村民自建房建设的指导，对发现的安全隐患及时督促整改。

（二）澳头街道办要加强村民自建房安全生产宣传,提高全民建筑施工安全生产意识,特别是要引导各村建立村级建筑工程质量、施工安全监督制度，同时引导村民找有资质的施工队伍；加强村民违法建设和巡查防控工作，确保村民取得相关许可之后方可建设；加强村民自建房质量、安全监督管理，确保安全。