大亚湾西区街道世亮花园“4·13”死亡事故调查报告

2019年4月13日下午，大亚湾西区世亮花园项目发生一起死亡1人事故。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,区管委会立即成立了“4˙13”事故调查小组。区安委办副主任、区安监分局副局长杜海斌同志任组长，成员由区纪检监察机关、公安局、安监局、住建局、人社局、群团工作部、西区街道办等部门人员组成，同时聘请有关专家参与。事故调查小组经对事故现场勘察、调阅相关档案材料、询问笔录、专家论证等多种方式，现已查明事故经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和人员的处理意见和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目基本情况

1.项目名称及许可情况：世亮花园（9、12、14-17、19栋、地下室、南区架空服务空间及幼儿园）。该项目于2017年6月19日办理了《建设工程规划许可证》；2017年11月18日办理了《建筑工程施工许可证》。

2.项目建设单位:惠州市银河系实业有限公司：《营业执照》统一社会信用代码9144130055362135XN；有限责任公司（外商投资企业法人独资）；住所：惠州大亚湾西区科技工业园西A大道；法人代表：黄大伟；注册资本：人民币捌仟万元；成立日期：2010年4月2日；经营范围：投资经营酒店（具体项目另行审批）；房地产开发（凭资质证书经营）；零售及租赁；多功能写字楼、公寓、住宅、商铺；物业管理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）施工单位

四川国中建设工程建设有限公司（以下简称国中建设公司）是由四川华丰毅豪建设工程有限公司变更而成。统一社会信用代码为91510000MA61Y0T84L；住所：成都市青羊区鼓楼南街117号A（栋）17层E号；法定代表人：范继光，经营范围：建筑工程、建筑幕墙工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程、园林绿化工程、土石方服务工程、以及消防设施工程等依法批准项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。

该公司于2017年10月18日与惠州市银河系实业有限公司签订《广东省建设工程标准施工合同》。项目经理：董志鹏。

（三）监理单位

深圳市众望工程管理有限公司（以下简称众望公司），法定代表人：龙飞勇 ；有限责任公司；营业执照注册号为：440301103476140，住所：深圳市福田区振华路8号设计大厦626室。经营范围：工程项目管理；（不含限制项目）；一般工业与民用建筑建设监理；建设项目咨询服务（不含国家限制项目）；招标代理乙级（须取得《工程招标代理机构资格证书》后方可经营）；自有物业租赁。

二、事故情况

（一）事故发生的地点

1.坠落位置

经现场勘查和询问参与救援人员，当事人何刚坠落位置位于19栋楼南侧地下室顶板上方，地下室底板已支模，但未绑扎钢筋和浇捣混凝土，模板上有大量血迹，该位置距楼南侧边缘直线距离约6.2m，距楼东侧边缘直线距离约13.5m（见图一）。当事人何刚为外架班辅助杂工，其作业点位于项目19栋南侧18层。目前该栋楼处于外墙施工阶段，外架拆除工作分段进行，18层以上外架已拆除,建筑物外侧临边悬空；自西向东第二户南面阳台左侧外架上堆有拆下后码放好的钢管，阳台内侧堆有扣件，无临时用电、用水等设施；该处下方（17层）外架未拆除,架体外侧挂有安全网；通过坠落位置及作业环境，技术组推定19栋南侧18层自西向东第二户南面阳台前侧外架位置为当事人下坠位置。 

2.坠落高度：当事人何刚自18层坠落，垂直下坠高度为56m。

 （二）事故经过、救援处置情况：

1.事故发生经过

“世亮花园”项目19栋共31层高99.45m，事故发生前主体及外墙已施工完毕，正处于外架拆除阶段。

2019年4月9日，项目监理单位对16层至19层外墙相关工程验收合格后，施工单位现场片区负责人卢义安排外架班组对19栋相应楼层外架进行拆除，具体工作安排由外架班组长李勇刚根据实际情况确定。拆架前，卢义对拆架班组所有人员进行了安全教育交底。

2019年4月13日，李勇刚组织班组人员开始拆除作业。当天早上，李勇刚对班组作业人员进行了班前教育。随后，李勇刚对人员作业内容进行了分工：外架工戴锋和戴祥润进行架体拆除作业，杂工何刚（当事人）作为辅助工整理拆下的材料。

2019年4月13日下午13时，外架工戴锋、戴祥润和杂工何刚开始对19栋18层外架进行拆除作业。拆除期间，监理单位有进行巡视，未发现异常；现场片区负责人卢义分别于下午15时、16时对拆除作业层进行了巡视，未发现异常，巡视时外架工戴锋、戴祥润和杂工何刚正在作业，均有佩戴安全帽、安全带。

4月13日下午17:20时左右，外架工戴锋和戴祥润在19栋18层北侧（塔吊附近）拆除外架架体，杂工何刚在19栋18层南侧清理已经拆除下来的钢管、扣件、安全网等材料。

4月13日下午17：30时左右，何刚在下班清理作业工具时，不慎坠落至19栋南侧地下室顶板上。此时，正在19栋地下室顶板南侧进行支模作业的木工严亚军，突然听到“砰”地一声，转身看到在其身后大概二十米处的地方有一名受伤的工人，严亚军就边走过去边大声呼救并给现场片区负责人卢义拨打了电话；正在19栋东侧大路上巡视的卢义接到严亚军的电话并听到了严亚军的大声呼叫，就寻声向19栋地下室顶板赶了过去，到达现场后看到一个工人（当事人何刚）背对19栋，屁股坐在模板上，头歪向南侧地面，头部流血。随后，卢义安排严亚军拨打了120，并将当事人何刚身体平放在了地下室顶板上。在等待120期间，为了更快地让何刚得到救援，卢义和4个工友用模板将何刚抬起，严亚军带路，向工地大门方向抬去。

4月13日下午17：45分左右，120救护车就到达现场，并立即对当事人何刚进行了抢救，经抢救无效宣布何刚死亡。

2.应急处置情况

4月13日下午17：30时左右，何刚在下班清理作业工具时，不慎坠落至19栋南侧地下室顶板上。此时，正在19栋地下室顶板南侧进行支模作业的木工严亚军闻声赶到事发现场，大声呼救并给现场片区负责人卢义拨打了电话；卢义安排严亚军拨打了120，并将当事人何刚身体平放在了地下室顶板上。在等待120期间，为了更快地让何刚得到救援，卢义和4个工友用模板将何刚抬起，严亚军带路，向工地大门方向抬去。

4月13日下午17：45分左右，120救护车就到达现场，并立即对当事人何刚进行了抢救，经抢救无效宣布何刚死亡。

4月13日18:13，区110指挥中心报告：17:30，西区大中华项目工地（世亮花园）一男子（贵州人、43岁、汉族）在拆外架过程中不慎从18楼坠下，经惠阳三和医院现场抢救无效后死亡，现场有辖区民警介入处理。接报后，区总值班室立即向区有关领导报告，并调度区安监、住建、公安、舆情、维稳、西区街道办等单位赶赴现场处置。

18:15，调度区安监局派人前往处置；

18:19，调度区住建局派人前往处置；

18:21，调度西区街道办派人前往处置；

18:25，报告两委办值班领导柯国冠同志事件相关情况；

18:27，报告值班区领导杨远辉同志事件相关情况；

18:30，报告两委办领导骆小强同志事件相关情况；

18:34，报告区分管领导黄伟忠同志事件相关情况；

18:36，报告区领导王滨同志（王正文）事件相关情况；

18:36，报告区领导范志益同志（魏琦恭）事件相关情况；

18:45，通知区宣教局刘光义同志关注事件舆情；

18:46，通知区维稳办唐智勇同志关注事件相关情况；

19:09，以《突发事件专报2019第6期》报告市总值班室；

19:12，转发区领导范志益同志批示；

19:45，转发市领导胡建斌、林洪同志批示。

3.应急处置评估

调查组认为，大亚湾西区世亮花园“4˙13”死亡事故信息报送渠道通畅，信息流转及时。医疗救援队伍反应迅速、响应及时，处置有效。

（三）死者的基本情况

死者：何刚，男，43岁，汉族，家庭住址：贵州省普定县鸡场坡乡煤硐村小河口组,身份证号：522527197608291735。工种:外架辅助工。

（四）善后情况

    目前，事故单位已同何刚的家人达成赔偿协议，善后工作已处理完毕。

（五）事故直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失人民币153万元。

三、事故原因

（一）事故直接原因

当事人何刚在下班清理作业工具时，擅自解下安全带，不慎坠落是本次事故的直接原因。

直接原因分析：

经调查询问，2019年4月13日下午，当事人何刚自19栋18层南侧坠落时，无目击人。

1.排除其他致死可能

经现场勘查及笔录询问，当事人作业位置为19栋南侧18层自西向东第二户南面阳台前侧外架位置。阳台周边及外架上方架体已拆除，周边无杂物，且18层以上无人作业；当事人坠落位置周边未见高处坠落物体遗留痕迹。综上，排除物体打击、触电等致死可能。

2.确认高坠是事故直接原因

经现场勘查及笔录询问，事故当天下午，当事人何刚作为外架班辅助杂工，负责清理已经拆除下来的钢管、扣件、安全网等材料。作业期间，监理单位旁站人员、施工单位现场片区负责人均有进行巡视，未发现异常，巡视时当事人有佩戴安全帽、安全带。事故救援时，当事人身上未佩戴安全带。（事故发生后对当事人下坠位置进行排查时，发现19栋18层自东向西第二户进门右侧角落遗留有一条安全带及水瓶等杂物,经询问确认为当事人所有）。

3.根据大亚湾区公安局西区派出所出具的《关于4.13世亮花园男子死亡情况说明》中表述：经刑三队现场勘查后确认排除他杀，死者何刚因工作不慎从十八楼外架掉落地面死亡。

综上所述，经专家组推定：事故当天下午，当事人何刚准备下班，在清理作业工具时，擅自解下安全带，不慎坠落是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.当事人何刚存在违章作业，在下班收拾工具时，私自解下安全带，存在违章行为。

2.国中建设公司未严格落实企业安全生产主体责任，未层层签订《2019年安全生产责任书》；对工人安全教育培训学时不足，工人未经考核合格上岗，未能有效提高工人安全生产意识，遏制工人违章作业行为；对工人的违章作业行为监督检查不到位；外架拆除未设专人监护。

3.众望公司对人员管理不到位，事故当天监理员张昌盛在下班前提前离岗，事故发生时在未在岗，未能在岗尽职履责，对事故的发生负有一定责任。

四、项目监管及履职情况

按照职责划分，区住房和规划建设局（下称区住建局）是项目的监管主体。区住建局安监站针对世亮花园项目制定专门的《工程建设安全监督计划书》。计划确定该项目监督检查频次总共是8次。按计划从办理施工许可至事故发生时（4月13日）检查实际为17次。采取抽查建设、施工、监理单位安全资料和现场安全措施的形式开展项目安全监督。发出暂时停工（2份）、限期整改（22份）、巡查记录（5份）、会议纪要（1次）共计30份，并对30份暂时停工、限期整改、巡查记录、会议纪要进行了跟踪落实，督促企业落实了整改事项，达到了闭环管理的要求。

调查组认定大亚湾区住建局相关人员履职到位。

五、事故的性质

经调查认定，该起事故共造成1人死亡，属一般生产安全责任事故。

六、事故责任单位、责任人的认定及处理建议

为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，事故调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：

（一）对责任单位的认定和处理建议

1.国中建设公司未严格落实企业安全生产主体责任，未层层签订《2019年安全生产责任书》；对工人安全教育培训学时不足，工人未经考核合格上岗，未能有效提高工人安全生产意识，遏制工人违章作业行为；对工人的违章作业行为监督检查不到位；外架拆除作业未设专人监护；对事故的发生负有主体责任，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局对该公司依法进行行政处罚。

2.众望公司对人员管理不到位，事故当天监理员张昌盛在下班前提前离岗，事故发生时未在岗，未能在岗尽职履责，违反了《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》，对事故的发生负有责任，建议由大亚湾经济技术开发区住房和城市规划建设局对该公司依法进行处理。

（二）对责任个人的责任认定和处理建议

1.何刚，男，43岁，国中建设公司外架辅助工，安全意识淡薄，在早交接班有安全交底的情况下，仍在高处作业时未挂设安全带冒险作业，存在违章作业行为，对此次事故的发生负有责任，鉴于何刚已死，不再追究其责任。

2.董志鹏，男，48岁，国中建设公司驻世亮花园项目工地项目经理，未健全本单位安全生产责任制；未制定培训计划；督促执行本单位实施《安全生产教育培训管理制度》、《安全检查制度》工作不到位，对事故的发生负有主要领导责任，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局对其依法进行行政处罚。

3.卢义，男，45岁，国中建设公司驻世亮花园项目工地（16-19栋）片区负责人。未严格执行公司制定的《安全教育培训制度》；未及时发现并纠正员工没有佩带安全带进行违章作业的行为，对事故的发生负有责任，建议由国中建设公司依据其内部管理规定进行处理。

4.石华彬，男，50岁，国中建设公司驻世亮花园项目工地安全员，未严格执行公司制定的《安全生产教育培训管理制度》，对事故的发生负有责任，建议由国中建设公司依据其内部管理规定进行处理。

5.张昌盛，男，29岁，众望公司监理员，事故当天在下班前提前离岗，事故发生时未在岗，未能在岗尽职履责，对事故的发生负有责任，建议由众望公司依据其内部管理规定进行处理。

七、事故防范措施及建议

为全面贯彻落实《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》，坚持安全发展，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，深刻吸取事故教训，着力强化企业安全生产主体责任，切实提高一线工人安全生产意识，提出以下建议：  

（一）国中建设公司

1、要强化企业安全生产主体责任，健全本单位安全生产责任制，确保企业安全生产主体责任的落实。

2、要扎实开展工人安全教育培训工作，制定培训计划，按规定学时对员工进行安全培训教育，工人要经教育培训考核合格后方可上岗作业。每道工序开展前应对工人进行安全技术交底，应为工人配齐安全防护用品并要求工人正确佩戴，切实提高工人安全生产意识，确保施工安全。

3、要根据项目施工实际，编制详细安全管理方案并严格执行，加强施工过程巡查、检查，及时制止工人违章行为，切实保障项目安全生产，严防安全生产事故发生。

（二）众望公司

要加强人员管理，严格按照《建设工程监理规范》实施监理；在检查、巡查的过程中应严格按照众望公司《安全监理细则》的要求履职到位，防止杜绝事故的发生。

（三）区住建局

要加强日常监管，加强建设工程各方责任主体履职情况的监督检查，特别是特种作业辅助工人的培训检查和工人培训教育学时不足问题，对检查发现的安全隐患，要限期整改，督促各方主体切实履行安全生产管理职责，确保安全。