大亚湾开发区西区街道国韵华府“6·19”事故调查报告

2019年6月19日，大亚湾西区街道国韵华府项目工地发生一起事故，造成一人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的有关规定，区管委会于6月29日成立了大亚湾开发区西区街道国韵华府“6˙19”事故调查小组。由区安委办副主任、安监分局副局长杜海斌同志任调查组组长，成员由区纪检监察机关、群团工作部、公安局、安监分局、住建局、人社局、西区街道办等部门人员组成，并聘请相关专家参与。

调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。调查组通过事故现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析、专家论证等多种方式进行调查，现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，现将情况报告如下：

调查认定，大亚湾开发区西区街道国韵华府“6˙19”事故是一起非生产安全事故。

一、基本情况

（一）项目基本情况

该项目售楼推广名为“国韵华府”，项目报建名称为“惠畅美景”，项目基本情况如下：

项目名称：惠畅美景

建设单位：惠州大亚湾集友时代置业有限公司

监理单位：深圳市国银建设工程项目管理有限公司

施工单位：深圳市旭生骏鹏建筑工程有限公司

建设规模：79751.91㎡，合同价格22735.61万元。

该项目于2015年12月28号取得了《工程建设规划许可证》，于2017年1月22日取得《建筑工程施工许可证》。

（二）建设单位

    惠州大亚湾集友时代置业有限公司（以下简称集友公司）统一社会信用代码为91441300555561039E；地址：惠州大亚湾澳头南山国际大厦A区4楼403号；法定代表人：陈惠燕；经营范围：房地产开发及销售（凭资质证书）；物业管理。

（三）施工单位

    深圳市旭生骏鹏建筑工程有限公司（以下简称旭生公司）统一社会信用代码为91440300192349919G；地址：深圳市宝安区西乡街道共和工业路西发B区旭生研发大厦24层；法定代表人：江平；2016年9月1日取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级为市政公用工程施工总承包贰级。

    集友公司于2016年3月与旭生公司签订《标准施工合同》。

（四）监理单位

深圳市国银建设工程项目管理有限公司（以下简称国银公司）统一社会信用代码为914403001923679067；地址：深圳市罗湖区宝安北路桃园综合大楼（827栋）八楼8B号；法定代表人：朱宏标；业务范围：房屋建筑工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

集友公司于2016年10月与国银公司签订《工程监理与相关服务合同》。

（五）死者的基本情况

死者：李青锋，男，1984年出生，35岁，河南省临颍县人,身份证号：411122198411270011，受雇于铲车车主朱辛建（个体），在“惠畅美景”项目从事铲车操作清运垃圾工作。

二、勘察情况

（一）事故位置

经现场勘查，项目2#楼北侧安全通道防护棚内停放有一小型装载机（俗称铲车），事故发生时，当事人仰坐在司机驾驶位上。

（二）铲车情况

经勘查，铲车为明宇重工ZL20型铲车，铲车高约1.85m（车辆最高点处），宽度约1.92m（车辆最宽处）。铲车车头朝东，铲斗顶在了防护棚东侧放置的砂浆机上，斗内未见砂浆、垃圾等杂物，车辆左侧前后轮地面均有车轮打滑痕迹，右侧有一手推斗车。

经勘查测试，铲车操控系统、刹车系统正常，车辆状况良好，操作驾驶平台未见机械损毁情况，车身未见撞击、损坏等痕迹。

（三）防护棚情况

2#楼北侧安全通道防护棚南北向宽约3.4m，下部大横杆距地面高约2.02m。大横杆北侧端头距防护棚西侧立杆约1m，端头处有移动痕迹，由西向东移动约0.4m，横于铲车驾驶位前方，与驾驶位靠背水平距离最宽处约0.75m，最窄处约0.45m。

（四）周边情况勘查

经勘查，事发点防护棚内未见堆积可铲运的垃圾，未见其他施工机具（除砂浆机、铲车外），未见施工电缆电线；防护棚最东侧有一砂浆机，操作正常，未见倾倒、机械损坏等痕迹；距防护棚西侧约10m处有一垃圾堆放池；2#楼外架安全网防护严密无破损，周边无高坠物体痕迹。 

 三、事故经过、应急救援和善后处置情况

（一）事故经过

当事人李青锋与车主朱辛建从事垃圾清运工作。“惠畅美景”项目进入拆架收尾阶段，将项目上的垃圾清运工作外包给了朱辛建，朱辛建根据项目安排，指派李青锋操作铲车进行垃圾清运。

2019年6月19日13时左右，项目门卫保安龙怀炽见到当事人李青锋徒步进入施工现场。

13时20分左右，泥工班组杂工安维亚准备打砂浆作业时，看到一部铲车停放在2#楼出入口防护棚右侧一堆建筑垃圾旁，当事人李青锋呆坐在驾驶位上，车辆没有启动作业，随后安维亚便进行打砂浆作业。

13时23分左右，安维亚突然听到“嘭”的一声，抬头看到铲车顶在了砂浆机上，当事人仰靠在了驾驶位上，随后安维亚立即给项目电工王先元打了电话，在宿舍区午休的王先元立即通知了住在隔壁房的项目现场负责人彭振华，同时安维亚叫了泥工班工人陈武过来帮忙，陈武拨打了120。

13时25分左右，项目部现场负责人彭振华和电工王先元先后到达现场，当时看到当事人仰靠在铲车的驾驶座位上，驾驶位前方有一防护棚横杆，为方便救援，彭振华安排工人将防护棚横杆拆动了一下，10分钟后120到达现场，对当事人进行抢救，经抢救无效，宣布死亡。

随后，项目安全员刘伟琪拨打110报警电话，西区派出所街道办人员赶到现场，派出所及街道办人员对事故进行了调查及询问，并安排法医对死者进行查看，随后通知殡仪馆车辆将亡者拉回殡仪馆；建设单位、施工单位项目负责人、目击者、亡者家属随同派出所警员回派出所协助调查。16时30分，区总值班室通知区安监分局、住建局等部门到达现场进行处置。目前，善后处置工作已完成。

（二）应急救援情况

6月19日16:09，西区街道办报告：今天13时许，一工人（李青锋，男，35岁，河南人）在西区国韵华府建筑工地驾驶小型装载车过程中，不慎撞到一楼脚手架钢管受伤，后经120抢救无效死亡，遗体已送往惠东殡仪馆。接报后，区总值班室立即向区相关领导报告，同时通知区安监分局、住建局等单位。

16:10，口头报告区应急办值班领导石宏；

16:17，通知区安监分局（5551717）；

16:18，通知区住建局王永忠；

16:25，报告区两委办副主任、应急办主任骆小强（骆小强报告区领导黄伟忠、严文生）；

16:27，通知区110指挥中心；

16:30，报告区委书记的联络员魏琦恭；

16:30，通知区新闻中心林彰永；

16:31，通知区宣教局刘光义；

16:41，报告区领导黄小慧；

16:41，通知区市场监管局向小明；

16:57，报告区两委办副主任旋秋容；

17:13，电话报告市委市政府总值班室；

17:31，以电子邮件形式发送《突发事件专报2019年第11期》给市委市政府总值班室；

18:09，收到区住建局钟南生短信报告：

18:26，收到区安监分局《关于6月19日一起死亡事故情况快报》邮件一份。

（三）应急处置评估

经评估，此次事故在大亚湾区内信息报送渠道通畅，信息流转及时。各部门反应迅速、响应及时，处置有效。

（四）事故的善后处理情况

目前，事故单位已与李青锋的家属达成赔偿协议，善后工作已处理完毕。

四、事故原因

事故调查组通过现场勘查、笔录询问、调取资料，并结合大亚湾区公安局刑侦三中队出具的《关于大亚湾西区“20190629”李青锋非正常死亡情况说明》（以下简称《非正常死亡情况说明》），分析事故原因如下：

（一）公安局出具的死亡情况说明

根据大亚湾区公安局刑侦三中队出具的《非正常死亡情况说明》表述：“三、尸体检验情况……死者李青锋……衣服均完整无破损。尸斑轻压褪色，四肢大关节尸僵未形成，胸部约4-5肋处有条片装皮下瘀斑，尸表其他部位未见有损伤痕迹。四、死者既往病史……根据死者家属提供的病历资料记载，死者生前多次因“失眠症”、抑郁情绪、自杀念头等症状就诊，服用镇静类药物。……综上所述，因死者家属不同意解剖检验，无法确认具体死亡原因，可排除李青锋被他杀嫌疑，不排除因自身疾病发作发生意外或自杀所致。”

（二）排除物体打击、机械伤害、触电致死可能

1.排除物体打击。经现场勘查和笔录询问，当天下午13时为项目休息时间，事发点2#楼事发时无高空作业，事发区域上方2#楼外架安全网防护严密无破损，周边无高坠物体痕迹，排除当事人因物体打击致死可能。

2.排除机械伤害。经现场勘查和笔录询问，一是事发点防护棚内除砂浆机及铲车无其他施工机具，排除因其他施工机具机械伤害致死可能；二是事发点防护棚内砂浆机位于防护棚最东侧，距当事人事发位置较远，且未见砂浆机倾倒、机械损坏等痕迹，排除因砂浆机伤害致死可能；三是事发点铲车车辆整体情况正常，车辆操控系统、刹车系统未见异常，操作驾驶平台未见机械损毁情况，车身未见撞击、损坏等痕迹，排除铲车伤害致死可能。

3.排除触电致死。经勘查和笔录询问，事发点未见电缆电线，事发点周边防护棚内也未见电缆电线，排除当事人因触电致死可能。

综上，事故调查组认定：排除当事人因物体打击、机械伤害、触电致死可能。

（三）死亡原因推断

1、排除装运砂浆作业致死可能

经现场勘查，事发点为项目2#楼北侧安全通道防护棚内，铲车右侧有一斗车，铲斗前方有砂浆搅拌机，铲斗内未见液态砂浆等杂物。经笔录询问砂浆搅拌工人安维亚及其他相关人员，均未要求当事人李青锋配合其转运砂浆作业。工人安维亚搅拌的砂浆是用于楼层使用，由工人使用斗车通过施工电梯运往楼层，该防护棚内非当事人作业区域。综上，排除当事人李青锋因生产需要将铲车开进防护棚的可能。

2、排除清运垃圾作业致死可能

经现场勘查，事发地为项目2#楼北侧安全通道防护棚内无可铲运垃圾；经笔录询问，事发当天车主朱辛建和项目部均未安排当事人李青锋进场清运垃圾作业，正常情况下当事人李青锋作业点垃圾堆放池距事发点距离约15m，事发点非当事人李青锋作业区域，因此排除当事人李青锋因清运垃圾将铲车开进防护棚的可能。

3、根据大亚湾区公安局刑侦三中队出具的《非正常死亡情况说明》表述“四、死者既往病史……根据死者家属提供的病历资料记载，死者生前多次因“失眠症”、抑郁情绪、自杀念头等症状就诊，服用镇静类药物。……综上所述，因死者家属不同意解剖检验，无法确认具体死亡原因，可排除李青锋被他杀嫌疑，不排除因自身疾病发作发生意外或自杀所致。”

综上所述，调查组调查推断：当事人李青锋因自身疾病发作，在意识不清情况下铲车失控冲进防护棚，上身碰压在防护棚大横杆上，大横杆挤压胸部受伤致死。

五、事故性质

经事故调查组调查，认定该起事故属于非生产安全事故。

六、整改措施

这起事故反映一些企业对工人的人文关怀程度不够，上岗前未进行体检，对工人的健康状况不清楚，未能及时了解和有效疏导工人的心理状况。

（一）旭生公司

要认真落实岗前体检制度，了解工人的身体健康和心理健康状况，加强对工人的心理健康疏导。

（二）区住建局

将此事通报全区在建项目，深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事故发生，确保安全生产形势稳定。