大亚湾西区街道深圳市友联机电设备有限公司“12·1”死亡事故调查报告

2018年12月1日，大亚湾西区深圳市友联机电设备有限公司设备堆放仓库发生一起死亡1人事故。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定，管委会成立大亚湾西区深圳市友联机电设备有限公司“12·1”死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”）。区安委办副主任、区安监分局副局长杜海斌同志任组长，成员由区纪委监察机关、群团工作部、公安局、安监分局、人社局、西区街道办等单位人员组成，并聘请有关专家参与。事故调查组通过对事故现场勘察、调阅相关档案材料、询问笔录、专家论证等多种方式开展调查，现已查明事故经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和人员的处理意见和防范措施。

调查认定，大亚湾西区深圳市友联机电设备有限公司“12·1”事故是一起一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）相关单位情况

用人单位：深圳市建工中泰机电工程有限公司（以下简称中泰公司），成立于2006年9月7日，位于深圳市福田区新沙路北侧国都高尔夫花园裙楼302，法定代表人：吕雪春，在2018年9月12日取得起重设备安装工程专承包贰级资质。

仓库所属单位：深圳市友联机电设备有限公司（以下简称友联公司），成立于2001年11月29日，位于深圳市罗湖区深南东路中建大厦9楼907室，法定代表人：张坤武，在2017年2月28日取得起重设备安装工程专承包叁级资质。

（二）当事人信息

当事人：彭正勇，男，1975年11月出生，身份证号511023197511042673,四川省资阳市安岳县云峰乡水车村6组人，施工电梯安拆工。

（三）当天派工缘由情况

中泰公司因公司业务需要，向友联公司转租了一台施工电梯，该电梯部件存放于友联公司大亚湾西区五月花小区南侧旁的仓库内。2018年12月1日，中泰公司安排人员和车辆到友联公司大亚湾仓库拉施工电梯部件，在中泰公司员工进行装车时，不幸发生事故。

二、事故情况

（一）事故地点

经勘查，事故地点位于友联公司大亚湾西区仓库堆场内。具体位置位于仓库大门左侧一堆施工电梯标准节下方。

（二）仓库整体情况

友联公司大亚湾西区仓库位于五月花小区南侧，仓库占地面积约10000㎡。仓库内主要堆放的是施工用建筑起重机械塔机和施工电梯，整体堆放较为杂乱，仓库大门左侧堆有一堆施工电梯标准节。仓库内装有一台塔机，型号为F0/23B，高约20m，大臂长50m，友联公司为该塔机配有专职司机，主要用于仓库内装卸车 

（三）坠落位置

经现场勘查和目击者指认，当事人坠落位置位于仓库大门左侧一堆施工电梯标准节右下方，旁边堆有一节塔机平衡臂，上方有一节塔机大臂。地面有一滩血迹，旁边有一副劳保手套。

（四）下坠位置及坠落高度

经现场勘查和笔录询问目击者，当事人下坠位置位于电梯标准节堆垛上部。电梯标准节堆垛由十层组成，成90度交错堆放，标准节截面尺寸为600*600mm。堆垛上部堆有一排塔机大臂，共计5节，每节长度约10米，成“△▼△▼△”形式堆放（从远离仓库塔机臂身一侧将大臂顺序编号为“EDCBA）”，每三节大臂下部由2根千斤绳绑扎（即“EDC、CBA”分别绑扎），成为整体。当事人下坠前站在靠近仓库塔机臂身一侧的塔机大臂内（即“A”大臂），故坠落高度为6m（十层电梯标准堆放高度，即10*600mm=6000mm=6m）。

（五）事故经过、救援处置情况

1.事故经过

2018年12月1日中泰公司安排了4名工作人员和1辆板车到友联公司大亚湾西区仓库拉1台施工电梯。中泰公司由生产经理毛国来带队，上午9点半左右到达友联公司基地大亚湾西区仓库，当时，友联公司仓库人员正在卸车。中泰公司人员一直等到中午，大约12点半才开始装车。

友联公司仓库管理员为中泰公司安排了仓库塔吊司机协助装车。约20分钟后将施工电梯的两个电梯梯笼装好车，然后准备装电梯标准节。友联公司仓库内有一堆电梯标准节，大约堆放了10层，上部还堆放了一排塔吊大臂，共计5节，成“△▼△▼△”形式堆放（从远离仓库塔机臂身一侧将大臂顺序编号为“EDCBA）”，每三节大臂下部由2根千斤绳绑扎（即“EDC、CBA”分别绑扎），成为整体。于是当事人彭正勇和另一名工友梁海就爬上去，准备移开塔吊大臂。二人先用仓库塔机吊绳绑扎一节成“▼”放置的大臂（即“D”大臂），绑好后，二人走到靠近仓库塔机臂身一侧的塔机大臂内（即“A”大臂），然后梁海指挥塔机司机起勾，塔机起升约0.1m后，这时“B”大臂在自重作用下，发生侧滑，将“A”大臂挤下电梯标准节堆垛，梁海从“A”大臂左侧逃出，当事人未能及时逃离，随同“A”大臂一起坠落下去，跌落至地面。中泰公司带队毛国来看到后，立即赶过去，看到当事人彭正勇头朝地躺在地上，头部流很多血，于是立即拨打120急救电话，大约10分钟左右，120到达现场，经抢救无效后，宣布当事人摔伤致死。

2.应急处置情况

12月1日14:16，区110指挥中心报告：13:25，西区龙山一路某堆场一工人（彭正勇、男、75年生、四川人、汉族）在高处捆绑建筑材料过程中坠落，经惠阳三和医院现场抢救无效死亡。接报后，区总值班室立即向区相关领导报告，同时调度区安监分局、住建局、西区街道办等单位到现场处置。

3.应急处置评估

调查组认为，大亚湾西区深圳市友联机电设备有限公司“12·1”死亡事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，响应及时，处置有效。

（六）善后情况

 目前，事故相关单位已同的彭正勇家人达成赔偿协议，善后工作已处理完毕。

（七）事故直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失人民币100万元。

三、事故原因   

（一）直接原因

当事人彭正勇在电梯标准节堆垛顶部转运塔机大臂时，被侧滑的塔机大臂连带跌落至地面，摔伤致死是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.中泰公司安全生产主体责任不落实。

（1）中泰公司工人彭正勇存在无证作业、违章作业行为。

现场吊装施工电梯（包括转运塔机大臂）作业，均属于起重吊装作业，根据查询“广东省建筑施工特种作业人员资格管理系统”，彭正勇仅持有证号为“粤B052014000026S”的施工升降机安装拆卸工证件，未考取起重吊装指挥、司索相关作业证件，而进行起重吊装指挥、司索作业，存在无证作业行为，违反了《建筑施工起重吊装安全技术规范》的相关规定。

当事人彭正勇在6m高的电梯标准节堆垛上部转运塔机大臂时，未配备安全带，存在违章作业行为，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》和《深圳市建工中泰机电工程有限公司建筑起重机械危险作业管理制度》的相关规定。

（2）安全管理人员随意安排未经培训的工人转岗作业，工人彭正勇持有的是《施工升降机安装拆卸工证》，却安排其做起重吊装指挥、司索相关作业，且未经培训，致使当事人安全生产意识淡薄。违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定。

（3）吊装现场安全管理不到位，现场管理人员没有检查现场事故隐患，对当事人彭正勇无证作业、违章作业行为视而不见，未能制止，违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定 。

2.友联公司

一是仓库设备堆放管理不到位，设备、材料未分类堆放，将塔机大臂放置在电梯标准节堆垛上方，使吊装作业面存在安全隐患。二是相关管理制度不完善，没有仓库仓库塔吊管理规定、外来作业人员管理规定等相关制度。

六、事故的性质

经调查认定，该起事故共造成1人死亡，属一般生产安全责任事故。

七、事故责任单位、责任人员的认定及处理建议

为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，事故调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：

（一）对责任单位的认定和处理建议

1.中泰公司

工人彭正勇存在无证作业、违章作业行为；吊装现场安全管理不到位，现场管理人员随意安排未经培训的工人转岗作业，没有检查现场事故隐患，对当事人彭正勇无证作业、违章作业行为视而不见，未能制止。违反了《安全生产法》有关规定 ，对事故的发生负有责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局提请惠州市安全生产监督管理局对该公司依法进行行政处罚。    

2.友联公司

公司仓库设备堆放管理不到位，设备、材料未分类堆放，将塔机大臂放置在电梯标准节堆垛上方，使吊装作业面存在安全隐患；相关安全管理制度不完善。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局责令整改。

（二）对责任个人的责任认定和处理建议

1.彭正勇安全生产意识不足，存在无证作业、违章作业行为，对事故的发生负有直接责任，鉴于彭正勇已死，不再追究其责任。

2.吕雪春，女，41岁，中泰公司法人代表。对员工安全教育不足，致使当事人安全生产意识淡薄无证作业、违章作业；未能及时排查安全管理人员多次随意安排未经培训的工人转岗作业的安全隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故的发生负有主要领导责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局提请惠州市安全生产监督管理局依法进行行政处罚。

3.毛国来，男，33  岁，中泰公司生产部经理。随意安排未经培训的工人转岗作业，没有检查现场事故隐患，对当事人彭正勇无证作业、违章作业行为视而不见，未能制止，对事故的发生负有责任，建议由中泰公司按照公司内部规定对其进行处理。

4.张坤武，男，43岁，友联公司总经理。仓库设备堆放管理不到位，相关管理制度不完善，对事故的发生负有责任，建议由友联公司按照公司内部规定对其进行处理。

八、事故防范措施及建议

本次事故是一起一般生产安全责任事故，针对此次事故教训，事故相关单位主要防范措施及建议如下：

1.中泰公司应加强管理本单位人员安全教育、技术交底，强化安全教育培训，提升员工安全生产意识，从源头杜绝安全生产事故的发生。

2.中泰公司应根据本公司实际情况及作业需要，有针对性进行员工取证培训，严禁无证上岗，无证作业。

3.友联公司要完善安全管理规章制度，加强现场作业安全管理，对工人违规违章行为应及时制止，强化现场安全旁站，提升公司管理人员技术水平，确保现场作业安全有序。