丰宁满族自治县富贵山花炮厂“11·24”爆炸事故调查报告

　2010年11月24日14时40分左右，丰宁满族自治县富贵山花炮厂双响生产线在生产过程中发生爆炸事故，造成6人死亡，10人受伤，直接经济损失357万元。
　　一、事故责任单位及生产概况
　　（一）事故责任单位概况。
　　丰宁满族自治县富贵山花炮厂。位于丰宁满族自治县杨木栅子乡富贵山村南，始建于1997年，属集体企业（个人承包），企业法定代表人宋焕文，占地面积112亩，注册资金3万元。2006年1月6日，首次取得安全生产许可证。2009年1月6日，办理了安全生产许可证的延期换证，安全生产许可证编号：（冀）YH安许证字〔2009〕YY0033号。许可生产范围：组合烟花类（B、C级）、小礼花类（B、C级）、爆竹类（B、C级）。2010年8月，河北省安全监管局根据礼花弹专项治理工作要求，注销了该企业原安全生产许可证中批准的礼花弹生产资质。
　　（二）生产概况。
　　丰宁满族自治县富贵山花炮厂危险品生产区内共有组合烟花和双响2条生产线。9、10月份因农忙停产，11月18日恢复生产，工人陆续回厂。为加快生产进度，又招了部分新工人。事发时，共有50人在厂内进行作业。其中，双响生产线作业人员27人，组合烟花生产线作业人员23人。
　　其双响生产的工艺流程为：称量→混药（下药）→装下药→封下口→称量→混药（上药）→装上药→封上口→包装→入库。
　　双响生产线共有15间工房。其中，131号工房为插引、固引、包装工房，133号工房为插引空筒中转库，134号工房为双响封顶工房，143号为半成品晾晒场，141号为装药工房。
　　二、事故发生经过及救援情况
　　（一）事故发生经过。
　　2010年11月24日下午，车间主任张晓强组织双响生产线26名工人正常作业。14时40分，134号工房或附近突然发生爆炸，工房内未封顶及已封顶的双响半成品、成品被点燃后向四周发射，引燃131号工房门前半成品爆炸，致使131号工房发生大的爆炸，同时，134号工房及南侧的143号晾晒场被引燃爆炸，134号工房与143号晾晒场之间的成品被引燃爆炸，133号插引空筒中转库被引燃，最后引爆了141号装药工房。
　　（二）事故救援情况。
　　事故发生后，市、县、乡三级党委政府立即启动应急预案，安监、公安等部门第一时间赶到事故现场，指挥抢险救援，组织警力封锁现场，防止次生事故发生。同时，积极救治伤员。事故造成5人当场死亡，1人送医院抢救无效死亡，另有10人受伤。其中1人伤势较重，经及时救治，生命体征平稳，无生命危险。
　　三、事故发生原因和性质
　　（一）直接原因。
　　双响运输工肖志奇违章操作，运送超量已装药未封顶的半成品，在134号工房门口发生倾倒，致使药物洒落地面，因双轮车与水泥地面摩擦撞击产生火花，从而引爆洒落地面的药物继而发生连续燃烧、爆炸，工房被毁。
　　（二）间接原因。
　　1.企业突击生产。11月18日复产前两个月一直停产，11月18日恢复生产后，企业组织突击生产，造成大量成品、半成品滞留在134＃工房周边及134＃工房至143＃晾晒场之间的空地上。
　　2.企业安全管理不到位。该厂自11月18日恢复生产以来，工人陆续回厂上班，又增加了很多新工人，管理人员短缺，安全管理不到位，造成违章作业现象严重。
　　3.隐患排查不到位。该厂隐患排查制度虽然比较健全，但未严格落实，对存在的安全隐患问题没有及时消除。
　　4.驻厂安监员未能认真履行职责，对企业违章超量存储、超量运输、突击生产等行为未能及时制止，未采取相应措施。
　　（三）事故性质。
　　这是一起因违章操作而引发的生产安全责任事故。