违反工艺要求 违章作业丧命
事故发生时间：2002年9月28日
事故简要经过：
2002年9月28日02：05时，南通市津通船舶工程有限公司铆工马××在“自由之星”轮二舱前左切割需要换新的舱壁板，一块高5米，宽65厘米的旧钢板的四周都已被割开，但是背面三分之一高处的一块加强筋尚未割除，在船体结构内应力作用下，加强筋以上的部份突然弹出，马××未扣安全带，于是从第四层脚手架坠落舱底，坠落高度7.2米。经中山医科大学黄埔医院抢救无效死亡。
事故原因分析：
(一)直接原因
1、从现场看，弹开的那块钢板高5米，宽65厘米，其四周已被用风焊完全切割，仅在三分之一高处一块横向加强筋尚未切割，在没有其它生根的地方，也没有发现有其它辅助措施。而领班在当天夜班前布置本次夜班只是切割旧板，而不吊运钢板，按照常规被切割的钢板应当留根，第二天用起重吊离。当晚还有其他工人进行类似的作业，都有留根措施，有的还在旧板上开设了吊运孔，以便穿钢丝绳吊离。显然马××（死者）在作业过程中把舱壁板的四周全部割离而没有留足够数量的根而形成了不安全状态。
2、马××从事高处作业时没有系安全带，属于明显的违章行为，使其从7.2米高处的脚手架上坠落舱底。
（二） 间接原因
1、马××的安全意识及自我保护意识差。反映了公司管理人员在执行规章和落实安技措施上不够严格，某种程度上滋长了员工违规的潜意识。
2、马××等人从事夜班作业，并且持续时间较长，身体比较疲劳，没有及时地得到休息调整，在这种情况下思维和反应都会比较迟钝，导致对工作程序记忆模糊，对外界的劝告反应迟缓。
3、现场安全技术措施指导不够。管理人员自以为类似作业较简单，平时大家都会做，因此没有过细地对有关作业人员进行安全技术措施指导。
预防措施：
1、完善拆装钢板的操作规程，明确在切割旧钢板时必须在四个角位至少留根100毫米，落实起重措施后方可切割，并且作业人员必须避开下风位置。
2、完善安全技术交底制度，要求各车间和班组每天要召开晨会或者班前会，对施工部位施工方法和安技措施进行交底。
3、改进安全防护措施，在“门”字型脚手架外侧加强杆下方增设围绳。严格限制在夜间拆装较大型的钢结构。
【评析】
发生事故的原因很多，但从事故分析看，90%是由于操作人员违章和误操作引起的，通过对这起事故案例的分析表明，违章者存在以下心理状态：习以为常、麻痹侥幸心理，把自己的工作习惯当作经验，并不感到有什么危险，不重视规章和规范；技术不熟、盲目心理，由于缺乏安全知识，技术不熟、经验不足而轻率地作出错误的判断。特别是只看到作业条件好的一方面，忽视了客观条件的复杂、多变、有潜在危险的一面。在思想上掉以轻心，事故临头，手忙脚乱，措手不及。