深圳市永强混凝土有限公司8·14车辆伤害（装载机）死亡事故调查报告
2018年8月14日,福海街道煜硕码头深圳市永强混凝土有限公司发生一起车辆伤害事故,造成1人死亡。
一、事故发生单位及事故相关概况
(一)事故发生单位概况
1.深圳市永强混凝土有限公司(以下简称为“永强公司”),统一社会信用代码:914403007787918197,类型为有限责任公司,成立日期:2005年8月29日,住所:深圳市宝安区福永街道虾山涌煜硕码头A30号,法定代表人:王立振,总经理:董华伟,经营范围:商品混凝土的生产和销售。
2.谌文裕,系涉事车辆车主,其未注册公司,无固定营业场所。
(二)事故相关单位概况
1. 事故发生车辆为轮胎式装载机(品牌:雷沃牌,型号:FL956F,整机编号:CLW009LFVFC000881),该装载机购买于2015年2月,购买时已取得中华人民共和国机动车整车出厂合格证。
2. 永强公司与谌文裕于2018年7月签订了《铲车外包合同》,合同款按每月实际生产量结算,单价为2.1元/立方米,后谌文裕聘请装载机司机张孝驾驶涉事装载机。
二、事故经过及救援情况
(一)事故发生经过
2018年8月14日9时10分许,装载车司机张孝在永强公司厂内驾驶肇事装载机进行铲沙作业,其工作内容为将左侧储料仓内的沙子铲到右侧的生产拉线上。9时20分许,张孝操作装载机铲完沙子后在倒车的过程中将经过其作业区域的永强公司工人王中儒(死者)撞倒,后装载机车轮从王中儒身上碾压过去。
经查:
1.装载机驾驶员张孝违章作业,在未完全确认装载机后方安全的情况下倒车作业,违反《工业企业厂内铁路、道路运输安全规程》(GB4387-2008 )第6.4.11条规定:“机动车倒车时,驾驶员须先查看周围情况,确认安全后,方准倒车”。
2. 事故装载机驾驶位高约3米,倒车镜高约3.4米,轮胎外径约2.15米,通过该车仅有的两面倒车镜观察后方,存在较大的视野盲区,且该车辆作业时发动机噪声较大致司机无法察觉周边环境的变化,永强公司未对作业范围进行安全隔离,未在涉事装载机作业区域内设置安全警示标志,存在较大的车辆伤害安全事故隐患。
3.永强公司及总经理董华伟未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理,董华伟未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除事故区域存在的未设置作业范围安全隔离和安全警示标志的生产安全事故隐患。
4.装载机车主谌文裕对装载机司机张孝安全教育培训不到位,未确保其具备必要的安全生产知识、掌握本岗位的安全操作技能。
(二)事故救援情况
事故发生后,现场工人立即展开救援并拨打120急救电话,后救护车将伤者送至沙井人民医院抢救,11时23分,王中儒经抢救无效后死亡。广东中一司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》(粤中一鉴[2018]病鉴字第2382号)证实:死者王中儒符合创伤失血性休克死亡。
三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况
(一)事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡,死者王中儒,男,48岁,湖北省罗田县人。
(二)事故造成的直接经济损失情况
事故造成直接经济损失约人民币130万元。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
装载机司机张孝安全意识淡薄,违章作业,在未完全确认装载机后方安全的情况下倒车作业,致使与后方经过的死者发生碰撞,导致事故发生。
(二)间接原因
1. 永强公司未对作业范围进行安全隔离,未在涉事装载机作业区域内设置安全警示标志; 未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。
2. 永强总经理董华伟未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除事故区域存在的未设置作业范围安全隔离和安全警示标志的生产安全事故隐患; 未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。
3. 装载机车主谌文裕对装载机司机张孝安全教育培训不到位,未确保其具备必要的安全生产知识、掌握本岗位的安全操作技能。
(三)事故性质
调查组认为,本起事故是一起因作业人员违章作业,公司及其管理人员安全管理不到位而引发的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见。
(一)事故责任单位
1. 永强公司未对作业范围进行安全隔离,未在涉事装载机作业区域内设置安全警示标志; 未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第四十六条第二款的规定,应对本起事故的发生承担管理责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。
2.谌文裕对涉事装载机司机张孝安全教育培训不到位,未确保其具备必要的安全生产知识、掌握本岗位的安全操作技能。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定,应对本起事故的发生承担管理责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。
(二)事故责任人员
1. 永强公司总经理董华伟未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除事故区域存在的未设置作业范围安全隔离和安全警示标志的生产安全事故隐患; 未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理, 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项、第四十六条第二款的规定,应对本起事故的发生负管理责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。
2. 装载机司机张孝安全意识淡薄,违章作业,在未完全确认装载机后方安全的情况下倒车作业,致使与后方经过的死者发生碰撞,导致事故发生,应对本起事故负直接责任,其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。
六、防范和整改措施
(一)谌文裕应认真吸取本起事故的深刻教训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,掌握本岗位的安全操作技能。
(二)深圳市永强混凝土有限公司应认真吸取本起事故的深刻教训,切实落实企业安全生产主体责任,进一步加强安全生产管理工作,防止类似事故再次发生,做到如下要求:
1.加强公司安全生产管理,完善公司安全生产管理制度和生产条件,并督促从业人员严格遵守公司安全生产规章制度和安全操作规程,避免类似事故再次发生;
2.加强对外包的装载机司机的安全教育培训和监督管理,召开事故警示教育会,提高司机的安全意识和安全操作技能;
3.增加装载机指挥人员配置,协同作业,并明确相应职责,及时排除作业过程中的不安全因素;
4.公司实际负责人董华伟应切实履行安全生产管理职责,认真督促和检查本单位安全生产工作,组织制定企业事故应急预案并进行演练。
(二)区、街道安全监管部门、行业监管部门要以此为戒,加强安全监管力度,加大安全生产宣传教育,防范此类事故再次发生。