宿州市鞋城标准化厂房及基础设施项目8.22高处坠落事故调查报告

2018年8月22日，一名从事塔式起重机顶升作业的工人，从该塔机套架护栏内摔落，在市鞋城标准化厂房及基础设施项目施工现场，后经抢救无效死亡。

一、基本情况

（一）建设单位及项目情况

      宿州市银河产业投资发展有限公司，成立于2017年11月23日，于2017年11月23日在宿州市工商行政管理局注册，注册地址：宿州市开发区鞋城管委会办公楼内，统一社会信用代码：91341300MA2RA******,法定代表人：李祥胜，注册资金：人民币伍亿圆整；经营范围:基础设施，公益性项目的投资、融资、运营、土地利用及综合开发、保障性住房、标准化厂房投资建设、运营及管理等。为市城投公司在鞋城成立的全资子公司。

      该项目位于鞋城三路以北、磬云南路以西，欧陆服饰以南，鞋城步行街用地以东的地块。总用地面积约87370㎡（约合131亩），总投资约4.5亿元，总建筑面积约17万㎡，建设内容主要包括标准化厂房约9栋，办公宿舍、仓储、食堂、综合服务中心（孵化中心）大楼等。

（二）项目总包单位情况

      安徽华力建设集团有限公司，成立于2001年5月15日，于2017年7月11日在合肥市工商行政管理局注册，注册地址：安徽省合肥市庐阳区潜山路16号，统一社会信用代码：9134010015314******,法定代表人：王坤，注册资金：人民币壹捨贰亿圆整；经营范围:建筑工程施工总承包，市政公用工程施工总承包，地基与基础工程、钢结构工程、机电设备安装工程、建筑装修装饰工程专业承包等。建筑工程施工总承包特级资质；安全生产许可有效期至2019年12月9日。

（三）设备安装单位情况

      宿迁盛达工程机械租赁有限公司，成立于2011年7月8日，于2017年7月8日在江苏省泗洪县市场监管局注册，注册地址：江苏省泗洪县泰山路西顺河路南16幢222号，统一社会信用代码：913213245781******,为自然人独资的有限责任公司，法定代表人：王建军，注册资金：人民币陆捨万圆整；经营范围:工程机械租赁、销售、安装等。起重设备安装工程专业承包叁级资质；安全生产许可有效期至2021年4月14日。

（四）工程监理单位情况

      安徽恒信建设工程管理有限公司，成立于1998年11月10日，于2015年12月29日在合肥市工商行政管理局注册，注册地址：安徽省合肥市经开区松谷路396号凤凰城酒店2号楼四层、五层，统一社会信用代码：9134010071102******,为自然人投资或控股的有限责任公司，法定代表人：宋执新，注册资金：人民币陆佰万圆整；经营范围:工程监理，工程造价咨询，招标代理等。

（五）相关人员情况

1. 陈穷，男，24，身份证号：34220119941******，家庭住址：安徽省宿州市埇桥区******。宿迁盛达工程机械租赁有限公司起重设备安装工，事故中死亡。

2.吴昊，男，32岁，身份证号：342222198612******，家庭住址：安徽省宿州市萧县******。为宿迁盛达工程机械租赁有限公司派驻鞋城标准化厂房及基础设施项目现场负责人。

3.王建军，男，42岁，身份证号：320827197602******，家庭住址：江苏省宿迁市泗洪县******。为宿迁盛达工程机械租赁有限公司法定代表人。

4.罗德志，男，53岁，身份证号：34222319651******，家庭住址：安徽省宿州市埇桥区******。为安徽恒信建设工程管理有限公司宿州鞋城标准化厂房及基础设施项目监理部总监理工程师。

5.岳德皖，男，47岁，身份证号：34220119711******，家庭住址：安徽省宿州市埇桥区经济技术******。为安徽华力建设集团有限公司宿州鞋城标准化厂房及基础设施项目部安全部门负责人。

6.魏东风，男，41岁，身份证号：34060419770******，家庭住址：安徽省合肥市蜀山区******。为安徽华力建设集团有限公司宿州鞋城标准化厂房及基础设施项目部副经理，分管生产。

7.黄国华，男，53岁，身份证号：34040419650******，家庭住址：安徽省合肥市青阳北路******。为安徽华力建设集团有限公司宿州鞋城标准化厂房及基础设施项目部经理。

二、事故经过及应急处置情况

      2018年8月22日下午14时30分，安徽华力建设集团有限公司宿州鞋城标准化厂房及基础设施项目部召开业主、监理等各方参加的工作例会。与此同时，宿迁盛达工程机械租赁有限公司在未通知项目部和监理单位的情况下，组织人员进行6#塔式起重机的顶升作业（该塔机前期已安装完成四节标准节）。15时40分左右，施工人员在完成两节标准节安装后，继续进行第三节标准节顶升加节作业时，塔机外套架保险意外开裂，外套架在重力作用下下滑约40厘米，惯性导致塔体剧烈晃动，陈穷从外套架护栏内甩出，跌落地面。

      接报后，华力公司项目部立即启动应急预案，组织人员紧急施救，并拨打120急救电话，安排人员到路口等待并引导120急救车车辆；同时保护事故现场，将事故情况逐级上报。15时50分左右，120急救人员将伤者送至宿州市皖北煤电集团总医院抢救。后因伤势过重，抢救无效，陈穷于17时40分左右死亡。

      事故发后，鞋城管委会立即成立事故应急处置工作领导小组，进驻现场，督促并协助华力公司项目部及设备租赁、安装单位做好死者家属安抚及善后处理工作。目前，各相关方已同陈穷家属达成死亡赔偿协议，善后工作结束。

三、事故原因分析

（一）直接原因

陈穷安全生产意识淡薄，违反登高作业安全操作规程，未采取扣系安全带等有效安全防护措施从事特种作业，在塔机发生意外时，从高处坠落。

（二）间接原因

1. 宿迁盛达工程机械租赁有限公司安全管理制度不严，现场管理松懈；在未通知项目部和监理单位的情况下，擅自进行特种作业，对所属人员违法冒险作业行为未及时制止。

2. 华力公司项目部对重大分部分项工程安全管控措施不力，现场管理不严。监理单位安全监管缺位。

四、事故性质认定

该事故是一起作业人员违反安全生产法规与制度、相关单位监督管理不到位而造成的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1.宿迁盛达工程机械租赁有限公司聘用人员陈穷，安全意识淡薄，违规冒险从事特种作业，负事故直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不对其追究责任。

2.宿迁盛达工程机械租赁有限公司及法定代表人王建军，企业安全生产第一责任人的意识不强，主体责任落实不力，对所属人员安全教育培训不足，安全生产制度督促落实不到位，负事故主要领导责任。鉴于该企业为法定代表人王建军独资，且事发后能积极配合调查并做好事故善后，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，对宿迁盛达工程机械租赁有限公司及处以人民币21万元的罚款。

3.宿迁盛达工程机械租赁有限公司现场负责人吴昊，安全意识淡薄，未认真落实项目部安全生产制度及技术交底要求，未制止所属人员的违规冒险作业行为，现场管理失职，负事故主要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第45条之规定，对其处以人民币6000元的罚款。

4.安徽恒信建设工程管理有限公司项目总监罗德志，对该项目起重设备安装环节的安全监理存在疏漏,负事故监理失职责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第45条之规定，对其处以人民币3000元的罚款。

5.安徽华力建设集团有限公司项目部安全部门负责人岳德皖，现场安全管控措施不严，安全生产制度监督落实不力，负事故管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第45条之规定，对其处以人民币3000元的罚款。

7.安徽华力建设集团有限公司项目部副经理魏东风，对项目部重大分部分项工程安全管控措施落实情况监督管理不严格，现场安全管理松懈，负事故领导责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第45条之规定，对其处以人民币4000元的罚款。

8. 安徽华力建设集团有限公司项目部经理黄国华，对项目重大分部分项工程安全管理不严格，管控措施不到位，负事故直接领导责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第45条之规定，对其处以人民币6000元的罚款。

六、防范及整改措施

（一）宿迁盛达工程机械租赁有限公司要深刻吸取事故教训，进一步完善公司安全管理制度，切实加强对外包作业项目与人员的管理，严格落实人员教育培训与特殊岗位人员持证上岗制度，认真落实安全生产制度与安全操作规程，确保现场人员防护与安全管控措施落实到位。

（二）安徽华力建设集团公司要按《安全生产法》有关要求，认真开展公司层面的事故调查处理，找准薄弱环节与管理漏洞，加强对外包作业队伍及人员的资质审查，对不符合要求的队伍及人员坚决清退出场。要健全完善并严格落实风险管控“六项机制”，认真排查并消除管理盲区与事故隐患，杜绝类似事故的再次发生。

（三）鞋城管委会、银河产业投资发展有限公司要以次事故为鉴，深入开展警示教育，组织相关部门和单位在全辖区、全工区开展安全隐患大排查大整治专项行动，对在建项目做为全覆盖，坚决消除监管盲区与隐患死角，切实做到警钟长鸣。