浙江安吉三盈家具有限公司“8·15”火灾事故调查报告
2018年8月15日14时30分，安吉县灵峰街道顶森路209号浙江安吉三盈家具有限公司发生火灾，过火及烟熏面积约23000平方米。火灾共造成2人死亡，直接经济损失800余万元。
一、基本情况
（一）事故单位概况 浙江安吉三盈家具有限公司（法人代表周吉人，安吉县人，身份证号：隐去）注册成立于2007年6月4日，公司内现有三幢建筑物，分别标识为1号车间、2号车间、4号车间。2015年后公司退出生产，转而将车间出租。
（二）建筑结构和使用布局
1号车间、2号车间建筑均为钢砼结构，二级耐火等级。1号车间，地上3层，高17米，建筑面积6006平方米；2号车间地上4层，建筑面积18832.2平方米；1号和2号车间之间钢棚（系2014年车间通过验收后私自搭建的构筑物），高度5米，建筑面积356平方米。
火灾发生位置为1号车间、2号车间以及1号和2号车间之间的钢棚。
（三）车间租赁情况
1．1号车间共3层。承租方分别为安吉长荣纸箱厂（法人代表黄依萍，安吉县人，身份证号：隐去）、安吉递铺瑞祯电脑绣花厂（负责人郑红，临安市人，身份证号：隐去）、安吉灵峰麒隆家具厂（负责人郑成，余姚市人，身份证号：隐去）。
2．2号车间共4层。承租方分别为安吉优莱达家具有限公司（法人代表沈慧娟，余杭区人，身份证号：隐去）、安吉众禾酒业科技有限公司（法人代表应利杰，安吉县人，身份证号：隐去）和浙江安吉丰盈海绵有限公司（法人代表周吉人）。
3．4号车间作为行政办公楼和仓储使用，未发生火灾。
（四）死者基本情况
1.周方中，安吉县上墅乡人，身份证号码：隐去，系临时用工，由浙江安吉丰盈海绵有限公司厂长林一成指派，帮助赖培兴在钢棚上进行防水施工。
2.池万昌，安吉县递铺街道人，身份证号码：隐去，系浙江安吉丰盈海绵有限公司员工，装车工岗位。
（五）消防审批情况
1.浙江安吉三盈家具有限公司生产车间一（1号车间）于2009年12月2日经网上备案受理系统进行工程竣工验收消防备案申报，备案号：330000WYS090023653。根据《建设工程消防监督管理规定》的规定，该工程被确定为抽查对象。安吉县公安局消防大队通过现场验收，2010年1月1日出具工程检查合格意见。
2.浙江安吉三盈家具有限公司生产车间二（2号车间）于2014年9月19日经网上备案受理系统进行工程竣工验收消防备案申报，备案号330000WYS140014290，根据《建设工程消防监督管理规定》的规定，该工程未被确定为抽查对象（不需要进行现场验收）。
（六）相关政府部门监督检查情况
1.安吉县灵峰派出所责任区民警于2018年8月6日对浙江安吉丰盈海绵有限公司上门进行了日常消防安全监督检查，教育提醒企业要做好相关消防安全工作，同时发现生产车间有灭火器过期失效，当场填写了《消防监督检查记录》（2018第0436号），并下发《责令整改通知书》（2018第0417号），要求于8月9日前整改完成。检查后，该企业按通知书要求随即整改到位。
2.原安吉县安全监管局按照分类分级安全监管的办法，依据年度执法检查计划和双随机一公开执法方案执行日常检查，2018年度未抽中浙江安吉三盈家具有限公司及其厂区范围内的其他企业。
3.安吉县递铺街道安监（消防）站按照年度计划和各专项整治方案进行检查，2018年5月29日组织专家对浙江安吉丰盈海绵有限公司安全生产标准化回头看检查，指出了安全管理制度不完善、安全操作规程不完善、外聘电工无特种作业证等14个方面的问题，要求企业整改；2018年8月3日，安吉县递铺街道安监（消防）站上门对浙江安吉三盈家具有限公司进行了安全（消防）宣传，重点对企业委外作业安全管理相关工作进行了教育，要求企业加强委外作业管理，企业法人周吉人签订了《企业委外作业安全管理承诺书》，作出了具体承诺。
二、事故发生经过、救援及善后处理情况
（一）事故经过及救援
2018年8月上旬多日下雨，浙江安吉丰盈海绵有限公司法人代表周吉人发现1号、2号车间之间的钢棚与厂房外墙交界的地方有漏水和水管堵塞现象，通知厂长林一成（安吉县上墅乡人，身份证号：隐去）让赖培兴（安吉县上墅乡人，身份证号：隐去，平时主要在农村从事房屋漏水维修）来公司对漏水和水管堵塞进行维修。为使维修快速顺利，林一成找来了岳父周方中临时作赖培兴的帮手，协助赖维修施工，并捡除现场垃圾。8月14日，赖培兴到浙江安吉丰盈海绵有限公司开始防漏维修。赖培兴使用5公斤煤气瓶，通过喷火枪，以明火作业的方式对SBS防水材料（主要成份为沥青）进行加热烘烤，而后将软化熔融SBS防水材料粘贴在屋顶漏水处。8月15日，周方中在一旁协助赖培兴作业。8月15日下午14时25分左右，赖培兴在钢棚上施工时，不慎将高温熔融的SBS防水材料溅落至钢棚内堆放的海绵下脚料及待装车发货的成品海绵上，致使海绵燃烧。
因施工时钢棚下现场无人，而钢棚上施工的赖培兴和周方中一直未发现险情。而后一楼正在上班的安吉优莱达家具有限公司两名员工（陆跃明、焦小云）发现车间外钢棚下海绵已燃成大火，两人呼喊并尝试用灭火器扑救却未能成功。因邻近起火点的一楼车间为木质家具和纸箱企业，致使火势迅速扩大从而酿成火灾。火灾发生时，1号车间和2号车间共有在岗工人约90人。发现险情后，1号、2号车间内工人相互呼喊紧急组织逃生。赖培兴发现钢棚下险情翻窗进入二楼后逃离现场。周方中试着拨打电话求助，后未能逃离火灾现场（周的尸体事故后在2号车间二楼西南角发现）。周吉人等企业负责人清点逃离人员时，未发现周方中、池万昌、刘军红3人。后经确认，周方中、池万昌两人处于失联状态，刘军红当日请假，未上班。
14时30分，安吉县消防大队119接警中心接到火灾报警，随即调遣辖区内消防力量进行扑救，安吉消防中队5车21人于14时35分到达现场。并增派孝丰专职队2车12人、天子湖专职队1车7人到场。16时40分左右，火势被控制，22时许残火扑灭。8月16日凌晨0时许开始清理火灾现场，分别在2号车间一楼靠近起火点楼梯口和2号车间二楼西南角各发现1名遇难者。火灾除造成2人死亡外，未造成其他人员受伤。事后测量，火灾过火及烟熏面积约23000平方米。
气象情况：2018年8月15日14时至8月15日15时，平均气温34摄氏度，平均风速2米/秒，极大风速5米/秒，且无降水。
（二）事故善后处理情况
现场救援工作结束后，安吉县委、县政府迅速组织开展善后工作。县政府牵头组建了工作组，全力做好遇难者身份确认、遇难者家属安抚疏导及社会维稳等工作。8月16日凌晨清理现场后，2名遇难者身份确认；8月16日，2名遇难者家属签订了死亡赔偿调解协议；8月16日，2名遇难者遗体火化。此次火灾共造成浙江安吉三盈家具有限公司厂区范围内包括肇事企业在内共6家企业受到财产损失。目前安吉长荣纸箱厂赔偿问题经司法调解未达成协议，已进入诉讼程序。其他企业在安吉县递铺街道办事处主持下，均已达成调解协议。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
经公安消防部门调查访问、现场勘查和模拟实验，火灾直接起因为钢棚防水维修作业人赖培兴作业时疏忽大意，未注意正在维修补漏的钢棚下方堆有海绵等可燃物，使用明火烘烤SBS防水材料，集聚了大量热能的高温熔融的SBS防水材料不慎溅落1号车间与2号车间之间钢棚下方海绵下脚料、成品海绵上，海绵引燃起火后未被及时发现，火势迅速扩大沿钢棚燃烧至1号及2号车间。海绵、木制品等材料燃烧产生高温有毒烟气。加之现场有人缺乏逃生自救技能，逃生方法不当，造成无法及时逃生而死亡。主要依据：《安吉县消防大队火灾事故认定书》(安公消火认字〔2018〕第0013号)及《湖州市消防支队火灾事故认定复核决定书》(湖公消火复字〔2018〕第0003号）。
（二）间接原因
1.浙江安吉三盈家具有限公司消防安全主体责任落实不到位；在1号车间和2号车间之间违规搭建钢棚,占用消防间距；对承租人缺乏统一的安全管理，致使一处着火，相邻多个企业受灾。
2.浙江安吉丰盈海绵有限公司消防安全主体责任落实不到位；安全管理人员配备不到位；在1号车间和2号车间之间的钢棚下方堆放大量成品海绵和下脚料海绵，埋下消防安全隐患；缺乏委外作业安全管理，对动火作业未进行安全风险辨识和告知，未采取有效安全防范措施。
3.安吉县递铺街道未全面正确履行消防安全排查工作和监管职责，落实消防安全风险防控和隐患整治等工作督促不力。
4.安吉县公安、消防、安监等监管部门对企业违章搭建，长期占用消防间距，存在消防安全隐患等情况督促整改不力。
（三）事故性质
经市事故调查组认定，浙江安吉三盈家具有限公司“8·15”火灾是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理意见
（一）建议追究刑事责任的人员
1.赖培兴，屋顶维修防水作业人员，安全意识淡薄，在未辨识防水作业现场危险危害因素的情况下实施动火作业，应当知晓高温熔融SBS防水材料滴落至海绵等可燃物上会引起火灾，因为疏忽大意而未注意并采取安全措施，违规作业导致浙江安吉三盈家具有限公司1号车间与2号车间之间钢棚内的海绵可燃物燃烧，引发火灾事故发生，从而造成人员伤亡和财产损失。赖培兴对事故发生负有直接责任,已涉嫌刑事犯罪，应追究刑事责任。
2.林一成，浙江安吉丰盈海绵有限公司厂长，企业消防安全分管负责人、生产负责人。安全意识淡薄，缺乏对委外作业的现场安全管理，对动火作业安全风险辨识不足，缺乏对员工的消防安全培训教育和应急演练。对事故发生负有主要责任，已涉嫌刑事犯罪，应追究刑事责任。
（二）建议给予行政处罚的人员
周吉人，浙江安吉三盈家具有限公司以及浙江安吉丰盈海绵有限公司法人代表。未有效履行消防安全法人代表职责，对公司的消防安全工作督促、检查不力，未能及时消除消防安全事故隐患。对事故负有管理责任，建议给予行政处罚。
（三）建议给予处理的其他人员
1.杨绍兴，递铺街道副科级组织员，协助分管消防安全领导，未正确履行消防安全排查整治监管工作，对此负有领导责任，建议予以处理。
2.卢培炎，递铺街道办事处消防（安监）工作站站长，虽组织了对事发企业的上门检查但未能全面正确履行消防安全排查核查、督促整改工作职责，对此负有直接责任，建议予以处理。
3.周健，安吉县公安局灵峰派出所副所长，虽组织了对事发企业的上门检查但未能全面正确履行消防安全排查核查、督促整改工作职责，对此负有责任，建议予以处理。
4.李璟瑾，递铺街道办事处外聘人员，火灾企业所在的范潭园区消防（安全）网格员，不正确履行消防安全排查、督促整改工作职责，应给予处理。
5.邢国平，递铺街道办事处消防工作站聘用人员，火灾企业所在的范潭园区消防（安全）网格员，不正确履行消防安全排查、督促整改工作职责，应给予处理。
（四）建议给予处理的相关单位
1.浙江安吉丰盈海绵有限公司，消防安全主体责任落实不到位，未及时消除消防安全隐患，未对委外作业进行有效的安全管理，对事故负有主要责任。建议安吉县相关职能部门依据相关法律法规，对浙江安吉丰盈海绵有限公司进行行政处罚。
2.浙江安吉三盈家具有限公司，消防安全主体责任落实不到位，违规搭建钢棚占用消防间距，未对承租方的消防安全工作统一协调、管理，未及时督促承租方整改安全隐患，对事故负有管理责任。建议安吉县相关职能部门依据相关法律法规，对浙江安吉三盈家具有限公司进行行政处罚。
3.安吉县递铺街道办事处，未正确履行消防安全排查工作和监管职责，落实消防安全风险防控和隐患整治等工作督促不力，应给予通报批评。
（五）目前已处理情况
1.赖培兴、林一成。2018年9月10日，公安机关对该2人立案侦查，同日刑事拘留。2018年9月24日被检察机关批准逮捕，目前案件移送检察机关正在办理之中。
2.杨绍兴、卢培炎。2018年8月30日，安吉县纪委监委对上述2人已进行诫勉谈话。
3.李璟瑾、邢国平。2018年8月31日，安吉县递铺街道办事处已与2名聘用人员解除劳动关系。
4.安吉县递铺街道办事处。2018年8月25日，安吉县召开全县消防安全大会，对递铺街道进行通报批评。
五、事故报送核查情况
（一）事故上报情况
1.安吉县两办信息科在2018年8月15日16时许接安吉县消防队大队电话报告（当时报告火灾现场有2人失联）和2018年8月16日9时许接安吉县消安委电话报告（当时报告此次火灾未造成人员伤亡）信息后，直接将此情况上报湖州市委办信息处，造成湖州市对事故真实情况不了解。
2.安吉县消防大队在2018年8月19日的火灾事故报告表中，未如实填报火灾情况（报告表中提及过火面积1300平方米，无人员伤亡）。该报告表经安吉县消防大队大队长厉海荣审核同意，由安吉县消防大队消防参谋姜爽签字归档。安吉县消防大队同时未将火灾事故信息按照《湖州市安委办关于进一步明确生产安全事故信息报送有关工作的通知》（湖安委办〔2016〕42号）要求通报原安吉县安全监管局。
3.原安吉县安全监管局在未收到相关部门关于火灾的通报情况下，未主动跟踪了解事故及人员伤亡情况,未录入事故信息统计。
4.火灾事故发生后，安吉县人民政府已按照实际死亡2人的真实情况对相关人员进行了责任追究，但没有督促相关部门如实向上级有关部门报告。
（二）未如实上报主要原因分析
1.安吉县相关部门客观上有三方面因素：一是2018年8月15日“两山”理念与实践国际会议在安吉召开，如实上报事故，担心造成负面影响；二是2018年上半年全市安全生产消防形势严峻，已被省政府领导点名提醒，如实上报事故，担心给全市抹黑；三是消防目标责任制、消防三年翻身仗、平安湖州等各类指标考核压力大，如实上报事故，担心影响全年考核成绩。
2.安吉县人民政府以及相关部门对涉及生产经营单位火灾事故报送和事故调查程序不熟悉，未按事故报送程序报送，未按规定组成事故调查组调查，未按“四不放过”原则，对事故一查到底。
（三）事故未如实报送责任认定及处理建议
1.建议予以处理的人员
（1）厉海荣，安吉县消防大队大队长，未按规定如实报送人员伤亡情况，对事故不如实上报负有主要责任，建议予以处理。
（2）徐杰，原安吉县安全监管局副局长，未主动了解火灾事故的伤亡情况，未录入事故信息统计。对事故不如实上报负有一定责任，建议予以处理。
2.建议给予处理的相关单位
（1）安吉县消防大队，未按规定如实报送人员伤亡情况，对事故不如实上报负有主要责任，建议安吉县消防大队向安吉县人民政府做书面检查，并通报批评。
（2）安吉县人民政府，未认真核实人员伤亡情况，未督促如实向上级报送人员伤亡情况，未按规定组织成立事故调查组，对事故不如实上报负有管理责任，建议安吉县人民政府向湖州市人民政府做书面检查。
六、事故主要教训
该起事故造成了2名人员死亡和800余万直接经济损失，造成了较为严重的社会负面影响，教训深刻，主要有：
（一）企业消防安全意识淡薄。事故暴露出企业重视生产经营，忽视安全生产。企业违章搭建，长期占用消防间距，违规堆放易燃品，埋下重大消防安全隐患。企业对政府的委外作业安全承诺停留于纸面，实际却疏于有效管理，尤其对动火作业未加强有效管理。
（二）企业消防安全主体责任落实不到位。事故企业消防安全管理人员配备不足，对员工消防安全教育培训不到位，致使企业发生火灾时缺乏自救能力；企业日常安全管理混乱，未定期开展消防安全演练，致使火灾发生时不会选择逃生路线；企业日常安全隐患排查治理不到位，对群租厂房内违规搭建、易燃物料乱堆乱放等事故隐患视而不见，致使火灾发生时，火烧连营。
（三）临时施工人员缺乏安全教育和管理。事故企业在委外作业过程中，缺乏安全风险告知。施工人员赖培兴在农村长期从事屋顶防水补漏工作，但未经过系统规范的安全教育培训，造成安全意识淡薄，对企业内危险因素认识不足，动火危险作业未采取必要的安全防护措施。事故中死者临时用工人员周方中遇到火灾危险拨打电话求助而未在第一时间选择逃生，因年龄大行动不便以致错失逃离时机。
（四）政府及相关部门监管存在漏洞。安吉县递铺街道办事处及县相关部门对企业长期存在违章搭建、占用消防间距的重大消防隐患，未采取有效措施，对违建拆除失之以宽，失之以软。同时，事故企业归属于递铺街道办事处，而辖区的公安消防管理单位为灵峰街道派出所而非递铺街道派出所，管理体制上存在不能完全落实属地管理的问题。
（五）重视事故善后处理，轻视事故调查报送。安吉县人民政府以及相关部门对事故进行了妥善的善后处理，但是考虑到重大活动、各项考核指标、消防安全形势等因素，正确的政绩观树得不牢，未如实上报人员伤亡情况，使上级党委政府和有关部门不能及时客观掌握事故情况，一定程度上影响了火灾事故教训的全面吸取和事故后“举一反三”工作的效果。安吉县人民政府未成立事故调查组，仅对火灾原因调查，“四不放过”未有效落实。
七、事故整改措施
为深刻吸取事故教训，安吉县要根据产业结构特点，迅速行动，采取有力措施，及时消除消防安全隐患，坚决防范类似事故再次发生。
（一）举一反三，深刻吸取火灾事故教训。此次火灾中经济受损较重的企业为海绵加工、木质家具和纸箱企业，安吉县此类企业数量较多，为深刻吸取该起火灾事故教训，进一步增强责任意识，加强监管。安吉县要深入开展租赁企业安全生产专项整治工作，竹木制品、转椅行业“清剿火患”攻坚行动，力争通过专项行动，解决行业性和区域性的火灾隐患。
（二）加大力度，全面推进隐患排查整治。要周密部署，对辖区企业进行一次深入全面排查，动态把握安全生产状况。要开展群防群治，及时举报和曝光重大安全隐患，彻底清除重大安全隐患。要开展联合执法，对辖区内群租企业等相邻关系复杂、安全管理较为混乱的区域要集中整治，重点解决老大难问题，根治违章搭建现象。要督促企业发动全员参与隐患排查治理，持续改进消防安全条件，切实消除隐患，动态保持消防安全整体良好水平，坚决遏制亡人火灾事故的发生。
（三）强化宣教，推动企业安全生产主体责任落实。要加大舆论宣传和监督力度，营造良好的消防安全宣传氛围，提高企业安全意识，督促企业切实履行安全生产主体责任。要加强全员特别是新员工的消防安全培训和岗位应急技能培训，定期组织开展逃生疏散演练，使员工熟知火灾风险、熟悉逃生路线，提升员工检查消除火灾隐患和第一时间先期处置火灾险情的应急能力。
（四）严肃责任追究。按照“党政同责、一岗双责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，严格落实消防安全监管责任，严肃责任追究，做到有责必担，失责必究。对事故责任的相关处理人员和单位，要跟踪落实，确保处理到位。
（五）严格事故信息报送。各级政府及有关部门要树立正确的政绩观，严格各类事故报送制度，明确事故报送责任部门，强化事故信息报送的及时性、真实性、准确性。