建阳区莒口镇天成竹制品厂8·13一般物体打击事故调查报告

 2018年8月13日14时23分许，位于福建省南平市建阳区莒口镇车站路18号的南平市建阳区莒口镇天成竹制品厂发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡。

一、事故发生单位基本情况

      南平市建阳区莒口镇天成竹制品厂开办于2016年3月28日，注册资金：7万元，注册地址：南平市建阳区莒口镇车站路18号，经营者：邱梅英。现有生产一线员工14人，管理人员2人，经营范围：竹制品加工销售。

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故经过:2018年8月13日14时许,厂机修工何加俊无证驾驶厂方内燃平衡重式CPC3 LG6型叉车，将厂房屋檐下(以下简称左侧)竹地板条托起，当叉车倒退到下坡转弯处，何加俊未及时回落正处高位的货叉，加上路面不平左低右高，导致叉车向左侧翻，何加俊被叉车的货叉和竹地板条压着，不得动弹。

（二）施救过程：事故发生后，锅炉工翁承祜、破片工陈辉、朱华林和锯毛竹的李茂将竹地板条搬开、叉车撬开，将何加俊拉出，同时拨打“120”。南平市第二医院救护车于14时55分到达事发现场，朱华林随车陪同前往救治。受伤的何加俊诊断为：“失血性休克；全身多发骨折；胸腹部闭合性挫伤，双肺挫伤、双侧血气胸、肝脏裂伤；头部外伤；左小腿多处裂伤”，因失血性休克于17时05分死亡。

（三）善后情况：事故发生后，天成竹制品厂企业负责人陈德贵夫妇第一时间陪同何加俊妻子杨丹到医院看望。在莒口镇人民政府、区人力资源和社会保障局和莒口镇司法所有关单位共同协调下，莒口镇天成竹制品厂与何加俊家属进行善后处理工作，并于2018年8月26日达成赔偿协议。

（四）死者情况：何加俊，身份证号xxx，家庭住址：江西省贵溪市樟坪畬族乡西排一队一区01号。于2018年2月27日入聘进厂，承担机修工作。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因。

建阳区莒口镇天成竹制品厂机修工何加俊，个人未持有《特种设备作业人员证》无证驾驶叉车，导致叉车向左侧翻，被货叉和竹地板条打击后身受重伤，经抢救无效死亡。

（二）事故间接原因。

1.建阳区莒口镇天成竹制品厂未持有《特种设备使用登记证》，擅自将叉车投入使用；

2.建阳区莒口镇天成竹制品厂叉车驾驶人员陈德贵、陈辉、朱华林和何加俊未持证上岗；

3.建阳区莒口镇天成竹制品厂在何加俊入聘期间，未按照《安全教育培训制度》“坚持先培训，后上岗”的规定，开展岗前和安全生产教育。

4.建阳区莒口镇天成竹制品厂主要负责人，未有效执行《安全生产法》和厂内《安全检查与整改管理制度》的规定，未发现和查明各种危险、安全隐患，督促整改；未制止死者生前无证驾驶叉车的违章作业行为；未制定叉车的管理制度和操作规程。

(三)事故性质。

经调查认定：建阳区莒口镇天成竹制品厂“8·13”事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和单位的处理建议

 　（一）建议免于追究责任人员。

何加俊，建阳区莒口镇天成竹制品厂机修工，无证驾驶叉车，导致叉车侧翻，对该起事故发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议对单位（经营者）的处理。

建阳区莒口镇天成竹制品厂（邱梅英）未严格按《安全生产法》要求，未落实《场(厂)内专用机动车辆的使用管理规范和技术监察规程》的规定，对事故发生负有责任。建议建阳区安全生产监督管理局依照《安全生产法》c、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规规定，依法给予行政处罚。

五、防范措施及整改建议

　　1.建阳区莒口镇天成竹木制品厂要认真分析此次事故原因，总结事故教训。立即开展全员安全生产警示教育，提高全员安全意识；开展安全生产隐患治理和大检查工作；建立健全规章制度、各工种安全操作规程及管理办法；严格按《场(厂)内专用机动车辆安全技术监察规程》的要求规范管理。

2.各有关单位根据《南平市建阳区人民政府安委会关于印发打击假冒特种行业操作证专项治理行动实施方案的通知》(潭安[2018]8号)和(潭安办[2018]65号)的要求，做好本行业、本辖区的特种作业人员管理，规范教育培训，严格考核发证，严厉打击假冒特种行业操作证行为，有效防范类似生产安全事故再次发生。