江西萍乡市芦溪县源南利发煤矿“7.29”其他伤害事故调查报告

2019年7月29日16：00，萍乡市芦溪县源南利发煤矿（下称“利发煤矿”）-92ｍ水平集中回风巷发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失153.6万元。

根据《安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的相关规定，2019年7月31日-8月2日，江西煤矿安全监察局赣西南监察分局会同萍乡市应急管理局、芦溪县监察委员会、县公安局、县应急管理局和县总工会组成事故调查组，芦溪县人民检察院受邀但未派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、询问有关当事人、查阅相关资料，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，提出了事故防范措施。现将调查处理情况报告如下。

 一、事故单位及事故地点概况

（一）矿井概况

利发煤矿位于芦溪县源南乡境内，为普通合伙企业，核定生产能力4万吨/年，属低瓦斯矿井，煤层不易自燃，无煤尘爆炸危险性，无冲击地压。矿井水文地质类型为中等。

矿井采矿许可证号为C3600002009071120029744，有效期至2020年6月23日，开采深度为+240m至-300m，实际开采标高-225m。安全生产许可证号为赣MK安许证字〔2015〕077，有效期至2018年4月7日，于2018年5月28日被江西煤矿安全监察局注销。工商营业执照号为91360000705639365D，有效期为长期。

矿井法人代表欧阳北萍，矿长朱海明，兼任技术负责人，生产副矿长肖欣熙，安全副矿长杨树佰，机电副矿长晏新名。矿井回撤设备总负责人彭兴云，井下回撤设备现场安全管理负责人林浩芬。

矿井开拓方式为斜井开拓，采用斜井单钩串车提升，大巷人力推车。主要开采B4、B5煤层，煤层倾角60o～85o，属急倾斜煤层。通风方式为中央并列抽出式。

（二）矿井关闭退出期间安全管理

从2018年1月2日起，矿井一直处于停产状态，仅保持正常通风排水。

2019年矿井决定关闭退出，并于2019年7月12日向芦溪县源南乡人民政府提交关闭退出申请报告。

7月18日矿井制定《井下、地面拆撤设备、设施方案及安全技术措施》(下称《回撤方案及安全技术措施》)，上报至源南乡人民政府和芦溪县应急管理局。

（三）事故地点基本情况

事故地点为主井-92m水平集中风巷与副井-88m水平南大巷交叉口以里15m处。

主井-92m水平集中风巷为该矿主井与副井连接的运输平巷，长约 300 m，采用工字钢支护，巷道宽1.6m、高1.5m。

回撤设备材料采用一台型号为JH-8型矿用回柱绞车，电机型号YBK2-160M-6，功率7.5kW。

现场勘查，该回柱绞车有明显向巷道左侧移位的痕迹；回柱绞车前方有两根工字钢固定梁未松动，后座两根压顶木支柱掉落在巷道两边；绞车底部采用防滑链仍分别固定在巷道两侧轨道，轨道枕木多年失修，已腐烂，固定绞车的两根钢轨受拉力与枕木脱离；回柱绞车电机保护罩受挤压变形，操作开关在电机上，已损坏。现场共回撤工字钢支架19架，回撤巷道长15m。

二、事故经过、救援过程及善后情况

7月29日13:00，根据工作安排，对-92m水平集中风巷进行回撤巷道金属支架。由副矿长杨树佰带班下井，现场安全管理员林浩芬等共9人入井作业，带班班长曾子海负责操作回柱绞车，龙成辉负责套锁支架，其他人员负责搬运材料。

14:00，在林浩芬指挥安排下，回撤支架作业地点的回柱绞车安装好。该绞车前方采用两根工字钢作固定梁，后座使用两根木支柱作顶柱，绞车底部使用防滑链分别固定在巷道两侧钢轨。

开始回撤前，杨树佰认为一切正常就离开作业现场。林浩芬在顺利回撤10架后，也离开现场去-92m水平车场查看巷道修理情况。

16:00，龙成辉套好并锁紧一架支架顶棚（第11架），曾子海和龙成辉检查认为安全后，站在绞车左侧的曾子海随即启动绞车（属于近体作业），这时突然受力的绞车向左侧移动，导致后座两根顶柱掉落，接着绞车后座上仰，绞车电机上仰顶住曾子海胸腹部到顶棚上并发出“哎哟”一声，之后就不能说话。                    

龙成辉立即向杨树柏和林浩芬报告，然后大家赶到现场一起施救，通过使用大锤和撬棍撬动顶棚的工字钢梁，松动钢丝绳，使绞车复位，才将受挤压的曾子海抢救出来，此时仍有生命迹象。

17:30，曾子海被救援人员运送到地面，然后送芦溪县中医院抢救，经医生诊断：头部未受伤，胸腹部受机器挤压伤，肝脏等内脏受损。于20:05抢救无效，失血性休克死亡。

事故发生后，利发煤矿及时与曾子海家属取得联系，经谈判协商，7月30日与事故遇难者曾子海家属签订赔偿协议，一次性赔偿105万元。

 三、事故报告情况

事故发生后，7月29日21:00，煤矿主要负责人向源南乡政府报告事故；乡政府按程序向芦溪县应急管理局报告事故；县应急管理局按程序分别向萍乡市应急管理局和赣西南监察分局报告事故。

四、地方安全主管部门监管情况

（一）源南乡人民政府监管情况

源南乡人民政府强化对关闭退出矿井的停产管理措施，只能通风排水，不允许生产活动。

7月12日，源南乡人民政府收到利发煤矿提交自愿关闭退出报告后，召开党政班子联席会明确提出，在县政府常务会议未通过关闭申请前，任何煤矿不得回撤设备材料。之后，采取更加严格安全监管措施，防止煤矿未经同意擅自回撤设备材料。

7月23日，县、乡两级政府同意，煤矿企业在严格执行回撤方案及安全技术措施的前提下，可以回撤设备材料。7月26日县、乡两级监管部门对矿井回撤设备材料进行现场检查，发现回撤方案和安全技术措施不完善，并提出修订完善意见与建议。7月29日，修订完善后的回撤方案和安全技术措施经县应急管理局审批同意可以回撤设备。

（二）芦溪县应急管理局监管情况

7月18日，芦溪县应急管理局收到利发煤矿《方案及安全技术措施》，7月23日批复同意开始回撤设备。之后，县、乡两级监管部门检查发现回撤方案和安全技术措施不完善，并提出修订完善意见与建议。7月29日，修订完善后的回撤方案和安全技术措施，经县应急管理局审批同意可以回撤设备。

五、事故性质及事故原因

（一）事故性质

经调查组认定，这是一起生产安全责任事故。

（二）事故类别

其他事故。

（三）直接原因

回撤支架时，回柱绞车受力失稳左移、上仰，将1名近体作业人员挤压死亡。

（四）间接原因

1.回柱绞车司机违章作业。回撤支架时，近体作业，未站在安全位置作业。

2.现场安全管理人员未认真履行现场安全检查职责，未加强重点部位、关键环节的检查，对作业人员违章近体作业、回柱绞车顶柱不牢固、底部防滑链固定在不牢固的轨道上等问题未发现。

3.回撤设备材料工作方案与安全技术措施执行不严，回柱绞车顶柱安设不牢固，底部防滑链固定在不牢固的轨道上，操作时近体作业。

4.从业人员安全教育和培训不到位，自保与互保意识弱。

六、责任划分及处理建议

1.曾子海，男，利发煤矿回撤设备材料带班班长兼回柱绞车司机。回撤支架时，曾子海近体违章作业，启动绞车后，绞车受力向左侧移动上仰，将其挤压致死，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.林浩芬，男，利发煤矿回撤设备材料现场安全管理负责人。未认真履行安全生产管理职责，未加强重点部位、关键环节的检查，对作业人员违章近体作业、回柱绞车顶柱安设不牢固、底部防滑链固定在不牢固的轨道上等未发现并及时消除。违反《安全生产法》第二十二条第五项的规定，对事故负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议给予警告并处3000元的罚款。

3.杨树佰，男，利发煤矿副矿长，分管安全工作，事故当班带班下井矿领导。未认真履行安全生产管理职责，带班下井未加强重点部位、关键环节的检查，对作业人员违章近体作业、回柱绞车顶柱安设不牢固、底部防滑链固定在不牢固的轨道上等未发现。违反《安全生产法》第二十二条第五项的规定，对事故负有主要责任，依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

4.彭兴云，男，利发煤矿回撤设备材料总负责人，回撤设备材料安全工作第一责任人。未认真督促落实回撤设备材料工作方案与安全技术措施，对开展回撤设备材料作业现场事故隐患未及时发现并消除，违反《安全生产法》第二十二条第五项的规定，对事故负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议给予警告并处5000元的罚款。

5.朱海明，男，利发煤矿矿长兼技术负责人，矿井安全生产第一责任人。未严格落实安全生产责任制，未认真督促落实回撤设备材料工作方案与安全技术措施，组织开展从业人员安全教育与培训不到位。违反《安全生产法》第十八条的规定第一项、第五项和第三项，对事故负有重要责任，依据《安全生产法》第九十三条、第九十二条第一项的规定，建议撤职并撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年年收入30%计1万元的罚款。

6.利发煤矿。未严格落实安全生产责任制，未严格落实回撤设备材料工作方案与安全技术措施，未及时发现和消除回撤作业现场事故隐患，组织开展从业人员教育与培训不到位，导致事故发生。违反《安全生产法》第十九条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议处30万元的罚款。

七、防范措施

1.计划关闭退出的煤矿应根据关闭退出时间表，明确停止生产的时间，倒排工期，制定关闭退出工作方案和安全技术措施。需要回撤设备材料的煤矿，必须制定落实井下回撤设备材料方案及安全技术措施。

2.强化计划关闭退出煤矿安全监管。县、乡镇安全监管部门要制定监管方案、明确监管措施和责任人。

3.严格落实安全生产责任制。认真执行安全管理人员跟班、矿领导带班下井制度，及时发现并消除事故隐患。

4.加强现场安全管理。严格落实现场安全管理制度，严格执行操作规程和安全技术措施，严禁违章作业。

5.强化从业人员安全教育与培训工作。要以安全思想教育和岗位技术培训为抓手，切实提高从业人员安全生产责任意识、自主保安意识、安全风险辨识能力和安全操作能力。

附件：1.利发煤矿“7.29”其他事故示意图

         2.利发煤矿“7.29”其他事故调查组成员签名表