无防护罩工作服无三紧台州广源无纺布制造有限公司“3·25”机械伤害事故调查报告

2019年3月25日，台州广源无纺布制造有限公司（以下简称广源制造公司）发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

一、事故发生单位基本情况

     广源制造公司于2006年3月成立，注册资本100万元，法定代表人鲍小明，经营范围为无纺布制造销售、工艺美术品制造销售，注册地址为浙江省台州市开发区滨润路98号3幢一楼，现有员工29名。

二、事故经过

     2019年3月25日上午6点30分左右，广源制造公司员工李能成在打扫车间地面时，其上衣被开松机转动心轴卷住缠绞致死。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

     死亡人员：李能成，男，51岁，住址为重庆市巫山县庙宇镇柏树村5组69号，身份证号：xxx，于2019年3月18日到广源制造公司上班。

     本次事故造成直接经济损失约70万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因。

开松机的转动心轴凸出，轴面粗糙，无安全防护装置；李能成在打扫时上衣被转动心轴卷住缠绞致死。（详见附件2）

（二）间接原因。

1.隐患排查治理不到位。广源制造公司未认真对照安全生产日常巡检要求进行排查，未发现并消除开松机转动心轴无防护装置的事故隐患。

2.安全教育不到位。广源制造公司在开展新员工安全生产“三级”教育时，未对李能成进行开松机危险因素和防范措施等相关安全知识培训，致使李能成不熟悉开松机性能及安全区域。

3.公司安全生产管理不到位。总经理鲍小明以及负责安全生产工作的鲍亨军未经安全生产管理能力培训、未取得培训合格证书，安全生产管理能力不足，安全管理不到位。

（三）事故性质。

这是一起一般等级的生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）李能成，在打扫卫生时，未与开松机转动心轴保持安全距离，致使上衣被卷住缠绞致死，对事故的发生负有一定责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

（二）鲍亨军，广源制造公司副总经理，未取得安全管理人员合格证书，在不具备相应安全生产知识和管理能力的情况下，负责公司安全生产管理工作，在日常安全巡检中，未发现开松机转动心轴无防护装置的事故隐患，对事故的发生负有责任，建议广源制造公司对其予以处罚。

（三）鲍小明，广源制造公司法定代表人、总经理，未督促检查本企业的安全生产工作，未及时消除安全生产社会化服务机构指出的其它设备防护不到位的事故隐患，也未对同类型隐患进行排查整治，对事故发生负有责任，建议应急管理部门予以行政处罚。

（四）台州广源无纺布制造有限公司，安全生产隐患排查治理不到位，未及时发现并消除开松机转动心轴无安全防护罩的事故隐患；安全生产教育培训不全面，未向员工告知开松机作业场所及其作业岗位存在的危险因素、防范措施，造成员工不知晓开松机的危险区域，对事故发生负有责任，建议应急管理部门予以行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）广源制造公司要认真吸取本次事故教训，切实履行安全生产的主体责任，按照安全生产法律法规的要求，全面加强安全生产工作，严防事故再次发生：一是主要负责人与安全生产管理人员要参加安全生产教育培训并获得培训合格证书，确保具备与本公司所从事的生产活动相应的安全生产知识和管理能力。二是要强化风险辨识管控和隐患排查治理双重预防工作。发挥安全生产社会化服务机构的作用，对公司进行全面风险辨识，理出危险因素和控制措施。同时根据辨识结果全面修订隐患排查清单，建立健全适合本公司的风险隐患排查日志、重大隐患报告和举一反三“三项制度”，并按制度有效落实。三是要强化安全生产教育培训。进一步规范落实新员工“三级”教育培训制度，组织员工深入学习掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施，提升事故防范能力。

（二）台州高新技术产业园区管委会要履行好安全监管责任，全面遏制事故多发势头。一是要贯彻落实《中共台州市委台州市人民政府关于深入推进安全生产领域改革发展的实施意见》（台市委发〔2018〕18 号）文件精神，以机构改革为契机，进一步理顺安全监管职责，配足配强安全监管人员，切实加强安全生产工作。二是要深入推进低水平重复事故防范长效机制建设，依托标准化与社会化进一步开展风险辨识管控与隐患排查治理工作，落实好预防措施，切实防范低水平事故重复发生。三是要加强对安全生产社会化服务机构的监管，督促其全面检查所服务企业的管理制度和生产设备，辨析风险因素，提出适合企业实际的管控措施，并指导企业落实好防范措施，积极避免事故发生。

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