更换刀片操作时被电亡，设备待机未断电，广州市同源塑料制品有限公司“9·14”触电死亡一般事故调查报告
2021年9月14日，区应急管理局接报称，2021年9月14日上午10时50分许，广州市同源塑料制品有限公司（以下简称“同源公司”）三楼胶袋生产车间2#切袋机岗位的1名工作人员突然倒地、意识不清，后经抢救无效死亡。接报后，区应急管理局、区公安分局、广东从化经济开发区管委会立即赶赴现场进行处置。事发后，市委张硕辅书记高度重视，并作出批示：“请从化区做好调查和善后工作，胶袋生产车间未经确认安全不能恢复生产”。广州市应急管理局罗正华处长亲自带队到从化督导事故调查工作。从化区委区政府领导高度重视，指示要严格落实市委张硕辅书记的批示。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定和从化区政府关于委托区应急管理局组织生产安全事故调查的工作要求，由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、广东从化经济开发区管委会组成广东从化经济开发区广州市同源塑料制品有限公司“9·14”触电一般事故调查组，对事故开展调查工作。
按照“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、调阅资料、询问调查、专家技术分析、作业场所危害因素检测等方式，查明了事故发生的经过、原因及人员受伤等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施。
一、事故发生经过及直接经济损失情况
（一）事故发生经过
2021年9月14日上午7时55分，袁诗仿进入注塑大楼三楼胶袋车间的2#切袋机岗位开始正常工作。10时40分许，因工艺需要王大鹏对2#切袋机参数进行调整，测试正常后交给袁诗仿继续使用。10时47分许，袁诗仿找到王大鹏反映2#切袋机刀片不够锋利，并向王大鹏领取新刀片回到2#切袋机自行更换。10时50分许，袁诗仿突然发出“啊！”的一声，在袁诗仿附近工作的何运飞听到后马上跑过去，看见袁诗仿侧卧在地上，一只手伸直，另一只手搭在腹部，肢体动作松弛。何运飞见状立即关掉机器电源，并电话通知王大鹏。随后何运飞将袁诗仿翻过来摆成仰躺姿势，看见袁诗仿眼睛睁大，瞳孔涣散，但是仍有呼吸。王大鹏和在同一个办公室的王小牛迅速到达现场，在王大鹏拨打了“120”后，现场三人交替轮换给袁诗仿做心肺复苏，随后赶过来的其他工作人员也协助抢救工作。11时09分许，医护人员到达现场对袁诗仿进行抢救，11时58分，医护人员宣布袁诗仿抢救无效死亡。【证据材料：何运飞、覃浩然、陈英杰、王大鹏、王小牛、梁婵飞、曾卫锋、王登烈、张彩红等《询问笔录》，事发视频材料，事故现场图片等】
（二）善后处置情况
2021年9月15日，在经济开发区综治维稳中心、安监中队和区公安分局明珠派出所的协调下，广州市同源塑料制品有限公司和死者家属经友好协商达成一致，已签订赔偿协议及支付相关赔偿款。死者家属对赔偿结果无异议，尸体已于9月16日火化，善后工作已处理完毕，未造成社会不稳定因素和不良影响。【证据材料：何桂平、陈英杰等《询问笔录》，《协议》等】
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故造成袁诗仿死亡。根据《企业职工伤亡伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）有关规定，直接经济损失合计约人民币壹佰捌拾万元整（¥1800000.00）。【证据材料：《居民死亡医学证明（推断）书》，何桂平、陈英杰、王大鹏、王小牛、董名才等《询问笔录》，《协议》等】
二、事故相关情况
（一）事故死亡人员基本情况
袁诗仿，女，1983年8月11日生，身份证号为5110231983********，四川省资阳市安岳县********，于2021年5月31日入职同源公司，任职胶袋车间切袋机手，2021年9月14日，袁诗仿在胶袋车间2#切袋机进行操作时发生触电，后经抢救无效死亡。【证据材料：袁诗仿身份证、《劳动合同》、广东省广州市从化区公安司法鉴定中心《尸表检验意见告知书》】
（二）事故单位基本情况
广州市同源塑料制品有限公司，统一社会信用代码:9144018478********；住所:广州市从化城郊街华林路601号（新建生产车间）；法定代表人:何桂平；注册资本：壹亿零叁佰玖拾捌万陆仟壹佰捌拾贰元整；成立日期:2006年01月13日；经营范围:橡胶和塑料制品业。【证据材料：营业执照】
同源公司的安全生产管理架构：法定代表人、总经理何桂平为安全生产第一责任人，综合部经理陈英杰为安全管理人员、安全生产直接责任人。【证据材料：《广州市同源塑料制品有限公司安全架构图》、同源公司《关于成立安全生产（职业健康）管理领导小组的通知》】
（三）制袋机操作流程图
（四）现场勘验情况
事发现场位于从化城郊街华林路601号广州市同源塑料制品有限公司注塑大楼三楼日用胶袋车间的2#切袋机岗位，现场可见并排两台东南摆向长约6米的切袋机，机上面缠绕着塑料膜，两台胶袋机之间有宽约1.5米的通道。2#切袋机上缠绕着塑料膜，机台上散乱地放着螺丝刀等工具，两边通道及机器架下地面有较多生产的边角废料，现场凌乱，部分线槽没有盖板，一个变频器破损（位于机器南侧通道边），传动皮带老化且没有防护罩；设备主电源开关箱、操作面板等相应危险部位贴有“当心触电、当心机械伤手、当心烫伤”等警示标志。【证据材料：《勘验笔录》，现场照片、现场视频】
三、事故调查情况
（一）机械设备及生产场所情况
经电气专家组现场勘验调查，并进行技术分析形成《关于广州同源塑料制品有限公司“9.14”死亡事故技术分析报告》：（1）2#切袋机的主电源开关箱门没有跨接地线，设备电气控制柜的电线凌乱，标识不清，但电线无破损，接线端子无松动。机器送料传动系统上有个别电线接驳不良，绝缘胶布松散，金属导线裸露，设备运转时，因机械振动等因素会引起导线触碰机器外壳而漏电；（2）电晕处理机的高压（2KV）输出线及回路线破损，没有绝缘包扎，用一张纸皮支撑着电线，现场可见放电痕迹，且电源插头也有放电烧焦痕迹。经专家组进行模拟设备在通电情况下进行刀片更换，当按下停止按钮，传动系统停止运行，设备待机状态，此时拉出刀架即可更换刀片，但电晕处理机仍处于通电状态。
现场有毒有害气体检测情况。根据该企业有效期内的职业危害场所检测报告显示，涉及该车间的三氯乙烯、正己烷、苯气体均为合格范围。9月23日，委托有资质的检测机构，对事发现场进行生产开机状态气体采样检测，检测结果均符合工作场所有害因素职业接触限值要求。
（二）事故单位管理情况
1．经查，同源公司于2021年2月19日印发了《关于成立安全生产（职业健康）管理领导小组的通知》，成立了以何桂平为组长，陈英杰为副组长，董名才、王登烈、朱静怡、曾卫锋、卢健梅、叶梵为成员的安全生产领导小组。
2．经查，同源公司制定了2021年度安全教育培训计划，2021年6月对袁诗仿开展了三级教育，2021年7月对于袁诗仿开展了安全生产教育培训。
3．经查，同源公司开展了风险源辨识，辨识出事发2#切袋机易发生触电伤害、高处坠落和机械伤害危险，并将切袋机风险等级定为黄色，采取的管控措施是经培训合格后上岗操作、严格执行操作规程、配备和正确使用劳动防护用品。
4．经查，按照同源公司制定的岗位职责，更换事发切袋机刀片不是切袋机手袁诗仿的工作职责，而是切袋领班李锐安的工作职责，由于事发当天李锐安请假，由车间主任王大鹏负责李锐安的工作，事发前王大鹏调试好2#切袋机交给袁诗仿操作。
5．经查，同源公司制定了切袋机操作规程，但是未在规程中明确机器出现异常时的操作程序，未见更换切袋机刀片的操作规程。
6．经查，同源公司制定了隐患排查治理制度，每月进行安全生产检查，检查内容包括：电气设施配有相关安全措施；电气接点要接触良好，无接头、破损及接地。今年以来的检查情况显示其均符合安全条件。
7．经查，何桂平作为同源公司的法定代表人、总经理，安全生产第一责任人，未组织做好对袁诗仿的安全生产教育培训工作，未组织完善切袋机操作规程，未督促员工落实岗位职责，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除电线破损、接驳不良以及事发切袋机带电等生产安全事故隐患。
8．经查，陈英杰作为同源公司的安全管理人员，安全生产直接责任人，事故隐患排查不彻底，未严格检查本单位的安全生产状况，未及时排查电线破损、接驳不良以及事发切袋机带电等生产安全事故隐患。
（三）广东从化经济开发区管委会监管情况
2021年9月份以来，广东从化经济开发区管委会明珠安监中队对园区企业开展巡查企业217家次，出动434人次，发出《限期整改告知函》78份，发现隐患237条；其中领导带队带队检查13家次，发现隐患问题20条；近期，管委会对辖区2家企业开展了安全生产约谈。2021年至今，广东从化经济开发区管委会明珠安监中队对同源公司开展了巡查检查共7次，开出《现场巡查记录》5份，《限期整改告知函》2份，发现隐患9条，《现场复查记录》2份，已完成9条隐患问题的整改，暂未发现其未履行职责的线索。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
1.事发2#切袋机的电晕处理机高压（2KV）输出线及回路破损且与机器金属接触，导致机器带电。进行更换刀片操作时，设备停止运转处于待机状态，但电晕处理机仍处于通电状态，机器外壳带电。
2.袁诗仿在未对2#切袋机进行断电处理的情况下更换刀片，碰触带电的机器，导致触电。
（二）事故间接原因
1.同源公司未落实员工岗位职责，安排袁诗仿进行非本职工作；对袁诗仿教育培训不到位，未保证袁诗仿具备必要的安全生产知识，在未对2#切袋机进行断电处理的情况下更换刀片；未按照规定做好作业现场安全监管工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患。
2.同源公司法定代表人、主要负责人何桂平未认真履行公司主要负责人安全生产管理职责，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。
3.安全管理人员陈英杰事故隐患排查不彻底，未严格检查本单位的安全生产状况，未及时排查电线破损、接驳不良以及事发切袋机带电等生产安全事故隐患。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
（一）袁诗仿安全意识薄弱，进行非自身工作职责的操作，在未对2#切袋机进行断电处理的情况下更换刀片，碰触带电的机器，导致触电，对事故发生负有责任，鉴于本人在事故中死亡，不予以追究责任。
（二）同源公司未落实员工岗位职责，让袁诗仿进行非自身工作职责的操作；对袁诗仿教育培训不到位，未保证袁诗仿具备必要的安全生产知识，在未对2#切袋机进行断电处理的情况下更换刀片；未按照规定做好作业现场安全监管工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对同源公司实施行政处罚。
（三）何桂平，作为同源公司的主要负责人、安全生产第一责任人，未认真履行公司主要负责人安全生产管理职责，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对何桂平实施行政处罚。
（四）陈英杰，作为同源公司安全管理人员，安全生产直接责任人，事故隐患排查不彻底，未检查本单位的安全生产状况，未及时排查电线破损、接驳不良以及事发切袋机带电等生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，对陈英杰实施行政处罚。
六、事故防范和整改措施
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合属地监管和行业监管原则，提出事故防范和整改措施如下：
（一）开发区要吸取事故教训，落实属地管理责任，加强辖区内企业机械设备作业的安全巡查力度；督促企业落实安全生产主体责任，做好作业安全管理；认真排查事故隐患，防止发生类似事故。
（二）按照《广东省安全生产条例》第四十五条第二款和《广州市安全生产条例》第二十七条第（二）项规定，同源公司要聘请有资质的安全评价机构对事发企业开展现状安全评价，并在三个月内完成评价，分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，报区应急管理局备案。
（三）责令同源公司加强对机械设备作业的安全管理，全面开展生产安全事故隐患排查治理工作，按照相关国家标准、行业标准，完善机械设备的安全防护装置等。加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
七、事故调查组成员单位
区应急管理局：
区总工会：
区公安分局：
广东从化经济开发区管委会：
广东从化经济开发区广州市同源塑料制品有限公司 “9·14”触电死亡一般事故调查组
2021年10月13日