郴州市金科城工地二期工程2018年“9·29” 塔吊坍塌事故调查报告
2018年9月29日，郴州市金科城工地二期工程在安装塔吊回转平台时，发生塔吊坍塌事故，导致1人死亡，2人受伤，其中1人重伤。直接经济损失176.5564万元。
依据有关法律法规,经苏仙区人民政府批准,我区成立了郴州市金科城工地二期工程2018年“9·29”塔吊坍塌事故调查组（以下简称事故调查组）。由副区长朱前进任组长，区监察委、区应急管理局、区住建局、苏仙公安分局、区总工会等相关单位为成员，全面负责事故调查工作。并聘请了自动化、机电、采矿方面专家参与事故调查工作。
事故调查组通过现场勘查、调查取证、检验鉴定、专家论证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见,分析了该事故暴露出的突出问题,提出了加强和改进工作的措施建议。
一、事故单位基本情况
（一）建设方：郴州金科凯天房地产开发有限公司
郴州金科凯天房地产开发有限公司（以下简称凯天公司）位于郴州市苏仙区观山洞街道下白水村六组（东城宾馆五楼），法人代表：况进林；注册资本：5000万元；资质等级：四级；资质证书编号：湘建房开（郴）字第0240262号；（资质证复印件）有效期：2018年8月30日。2018年9月17日已向郴州市房产管理局综合服务窗口递交开发企业资质升级（四级延续）相关资料（受理单业务宗号2018734）。
（二）施工单位：重庆合正园林建设有限公司
重庆合正园林建设有限公司（以下简称合正公司）位于重庆市涪陵区义和镇兴义南路，属有限责任公司，成立日期：2001年4月9日；营业执照有效期限：2001年4月9日至永久；统一社会信用代码：915******09361241E；法定代表人：陈牧；注册资本：玖仟万元整。经营范围：房屋建筑工程施工总承包贰级；市政公用工程施工总承包叁级；古建筑工程专业承包叁级（以上经营范围凭资质证书执行）；园林绿化工程施工（须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营）；园林绿化养护管理；园林景观设计；销售：建筑材料（不含危险化学品和木材）、装饰材料（不含危险化学品）、化工产品（不含危险品）、金属材料（不含稀贵金属）、五金交电、电线电缆、钢材、钢结构、水泥、石材、电梯及电梯配件、钢筋预制构件、预拌商品混凝土、粉煤灰、管材及配件、钢丝绳、阀门、配电箱、消防器材、仪器仪表、办公用品；建筑工程机械设备租赁；金属门窗制作、安装、销售；再生资源（不含危险品）回收、销售；种植、销售：花卉、绿化植物。依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。
（三）监理单位：重庆建新建设工程监咨询有限公司
重庆建新建设工程监咨询有限公司（以下简称建新公司）位于重庆市晋阳县板溪镇金园大道58号A-568地块，属有限责任公司，成立日期：1998年3月20日；营业执照有效期限：1998年3月20日至永久；统一社会信用代码：915******028232834；法定代表人：胡文忠；注册资本：壹仟贰佰万元整。经营范围：房屋建筑工程监理（甲级）；市政公用工程监理（甲级）；从事地质灾害治理工程监理（甲级）；工程技术咨询服务；政府公益性项目建设管理代理机构甲级；水利水电工程甲级；公路工程乙级；机电安装工程监理乙级；城市园林绿化工程监理丙级（暂定）；建筑节能材料及建筑节能检测设备的研究、试生产（以上范围法律、法规禁止经营的不得经营；法律、法规规定应经审批而获得审批前不得经营）。
（四）塔吊租赁单位：郴州益瑞建筑设备租赁有限公司
郴州益瑞建筑设备租赁有限公司（以下简称益瑞公司）位于郴州市北湖区南岭大道（市第二建筑工程公司办公楼二楼），法定代表人罗和军。金科城二期2#栋型号为QTZ80(ZT5610)的塔吊设备产权单位为郴州益瑞建筑设备租赁有限公司，2015年5月26日由郴州市住房和城乡建设局办理初始登记，有效期至2029年。
（五）塔吊安装单位：郴州金塔起重设备安装有限公司
郴州金塔起重设备安装有限公司（以下简称金塔公司）位于郴州市北湖区人民西路27-106号门面，属有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2010年11月11日；营业执照有效期限：长期；统一社会信用代码：91431******539878H；法定代表人：汪海波；注册资本：伍佰万元整。经营范围：起重设备安装、维修、租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（六）相关从业人员的持证情况
1.周济光，男，汉族，身份证号码：431028******252219，2018年7月2日取得了建筑起重机械安装拆卸工（T）证，证号：赣A052018005577，有效期2018年7月2日至2024年7月1日。
2.谭群通，男，汉族，身份证号码：431028******063813，2018年7月2日取得了建筑起重机械安装拆卸工（T）证，证号：赣A052018005572，有效期2018年7月2日至2024年7月1日。
3.王平朵，男，汉族，身份证号码：431023******102138，2017年8月28日取得了建筑起重机械安装拆卸工（T）证，证号：吉A052017080081，有效期2017年8月28日至2023年8月27日。
4.曹祚雄，男，汉族，身份证号码：432821******184139，2018年7月2日取得了建筑起重机械安装拆卸工（T）证，证号：赣A052018005573，有效期2018年7月2日至2024年7月1日。
（七）金科城二期项目工程概况
金科城二期位于郴州市郴州大道800号，建筑工程包括2#、3#、12#、22#栋及地下室。2018年8月31日取得该建筑工程施工许可证，证号4328******08310401，总建筑面积约56477.72m2。22#栋为3层幼儿园；2#、12#栋为18层高层；3#栋为31层高层（附带三层商业）；地下室一层。
2018年9月25日，合正公司与金塔公司就金科城二期2#栋塔吊安装签订了《设备安装合同》：安装塔式起重机设备型号为QTZ80(ZT5610)；同日还签订了《塔式起重机安装安全协议书》和《起重设备安装安全生产交底》文件。
2018年9月26日，合正公司与益瑞公司签订了《塔式起重机租赁合同》：塔式起重机设备型号为QTZ80(ZT5610)，由江西中天机械有限公司生产，产品合格证编号为2015059，生产许可证编号为TS2410D38-2017。
2018年9月29日，合正公司联系益瑞公司安装2#塔吊，益瑞公司安排谭群通、王平朵、曹祚雄、周济光4名塔吊安装工人进行2#塔吊安装，4名安装工人工资由益瑞公司支付，益瑞公司为谭群通、王平朵、曹祚雄购买了中国人民保险团体意外伤害保险，周济光未购买保险。塔吊安装实际由益瑞公司安排人员安装，金塔公司未参与安装，只收取安装资质挂靠费。
二、事故发生及救援情况
（一）事故发生经过
2018年9月29日10时20分左右，谭群通、周济光、王平朵、曹祚雄四人一起在安装郴州金科城二期2#楼塔吊回转平台时，由于塔身标准节与回转平台下底座螺孔错位较大，导致标准节螺杆插不进去。这时四人分成二组：王平朵和周济光一组，谭群通和曹祚雄一组。王平朵和周济光负责外套架左边耳板与回转平台下底座耳板间的销子连接，谭群通和曹祚雄负责标准节右边与回转平台下底座间的螺栓连接，一人撬一人对孔，边对孔边打销子(螺杆)。在对孔的过程中，发现周济光处(外套架左后方)销孔错位最大，销子打不进。此时塔身右边二人前往周济光处查看原因，周济光继续在用钢筋撬。正当右边二人走在塔身后方上平台(油缸上方平台)时，由于撬动过程中误将外套架抬起，连接在外套架上的顶升横梁端轴脱离踏步弧形凹槽，油缸偏位，外套架产生摇晃，外套架左后方插在耳板孔内的销子（只插入小部分）被震出，导致外套架瞬间坠落至塔基水泥地面。外套架坠地后，谭群通和曹祚雄倒在塔身后方上平台上，王平朵倒在塔身左边上平台上，周济光被摔出塔身左边上平台护栏，掉落到塔身左边剪力墙外侧钢筋旁地面，一根钢筋插入其头部。
（二）事故救援情况
事故发生后，专职安全员况定平立即打电话给合正公司项目负责人邱玉宁，同时查看伤者情况。邱玉宁赶到事故现场，之后合正公司立即拨打了119、120电话，约10时51分，郴州高新技术产业开发区消防大队赶到事故现场，约10时52分，120救护车赶到事故现场。消防人员携带担架等救援器材乘坐吊机到塔身平台将受伤三人员救出，三位受伤人员被救出后由120救护车送往郴州市第一人民医院救治，经过医院检查，曹祚雄无需住院治疗。坠地人员周济光经120医务人员检查确认当场死亡。
事故发生后，合正公司立即向观山洞街道办事处报告，观山洞街道办事处立即向苏仙区政府、苏仙区安监局等有关部门报告。观山洞街道办事处和合正公司做好了善后处理和安抚稳控工作，死者家属得到了赔偿,伤者得到了有效救治,社会秩序稳定。
三、事故发生各责任单位履职情况
1.合正公司：金科城二期项目工程项目由合正公司总承包，公司设有郴州金科城二期项目部，项目部设有安全生产部负责日常安全生产管理，安全管理机构齐全，对塔吊安装人员进行了安全技术交底。2018年9月25日，合正公司同金塔公司签订了金科城二期2#栋塔式起重机设备安装合同，2018年9月26日，合正公司同益瑞公司签订了金科城二期2#栋塔式起重机租赁合同，合正公司在知道益瑞公司无塔式起重机安装资质的情况下，仍联系益瑞公司进行塔式起重机安装，并支付给益瑞公司安装费用。2#栋塔式起重机施工安装时合正公司安全员在施工现场，对安装人员的建筑起重机械安装拆卸工证进行了检查，进行了进场安全教育，要求安装人员佩戴了安全防护措施。发现安装人员未固定好安全带进行作业后，进行了提醒，但未督促安装人员固定好安全带，发现塔式起重机设备安装出现问题时，未停止施工及时消除安全隐患。
2.金塔公司：2018年9月25日，金塔公司同合正公司签订了金科城二期2#栋塔式起重机设备安装合同，金塔公司实际未参与金科城二期2#栋塔式起重机安装，同益瑞公司约定按每安装一台塔式起重机收取相应的挂靠费。
3.益瑞公司：2018年9月26日，益瑞公司同合正公司签订了金科城二期2#栋塔式起重机租赁合同，益瑞公司在无塔式起重机安装资质的情况下，安排人员进行金科城二期2#栋塔式起重机安装。
4.建新公司：建新公司负责金科城二期项目工程监理工作，2018年9月29日，建新公司监理员陶科负责金科城二期2#栋塔式起重机安装现场监理旁站，现场对施工人员进行口头交底后，9点10分左右离开2#栋塔式起重机施工现场到十四号楼施工场地，现场监理旁站履职不到位。
5.观山洞街道办事处及安监站：按照“属地监管”职责，对郴州市金科城二期在建工程项目进行了日常安全生产巡查。
6.郴州市建设工程质量安全监督管理站：根据职责，对郴州市金科城二期在建工程项目多次进行了安全监督，并数次下达了《工程质量安全隐患整改通知书》，但存在监督不到位。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
塔吊安装人员周济光、王平朵、谭群通、曹祚雄在高处安装塔吊作业时不系安全带；周济光在用钢筋撬动对正塔吊回转平台下底座与外套架耳板孔位时操作不当，造成顶升横梁端轴从踏步弧形凹槽内脱出，导致外套架失去支撑点而下坠。
（二）间接原因
1.合正公司明知益瑞公司无塔吊安装资质，默认益瑞公司进行塔吊安装，并将安装费用支付给了益瑞公司。
2.益瑞公司无塔吊安装资质安排人员进行塔吊安装。
3.金塔公司为合正公司、益瑞公司提供塔吊安装资质挂靠。
4.现场安全员况定平现场安全管理不到位。
5.监理人员陶科现场监理旁站履职不到位，事故发生时离开施工现场。
6.郴州市建设工程质量安全监督管理站监督一科在对金科城二期工程项目安全生产监督管理过程中存在监督不到位，未实时掌握企业安全隐患动态。
7.观山洞街道办事处虽然对郴州市金科城二期在建工程项目进行了日常安全生产巡查，但巡查中未发现企业存在的安全隐患。
（三）事故性质
经调查认定，郴州市金科城工地二期工程2018年“9·29”
塔吊坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对有关责任单位和人员的处理意见
（一）对相关责任单位和人员的处理建议
1.合正公司明知益瑞公司无塔吊安装资质，默认益瑞公司进行塔吊安装，未及时消除安全生产隐患，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定处罚。
2.罗和军，郴州益瑞建筑设备租赁有限公司法人代表，益瑞公司无塔吊安装资质，安排人员进行塔吊安装施工，对事故的发生负有直接责任，建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定处罚。
3.周济光，益瑞公司塔吊安装人工。高处安装塔吊作业时不系安全带，塔吊安装时操作不当，对事故发生负直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免予其责任追究及处理。
4.况定平，合正公司安全员。现场安全生产管理不到位，对本起事故发生负监管不力责任。建议合正公司免去其公司安全员职务，并按照公司规定对况定平进行处理，处理决定报区应急管理局。
5.陶科，建新公司监理员。现场监理旁站职责履行不到位，现场监理时离开施工现场，对本起事故负有监管不力责任。建议建新公司按照公司规定对陶科进行处理，处理决定报区应急管理局。
6.曹瑜辉，中共党员，时任郴州市建设工程质量安全监督管理站监督一科科长，主持监督一科全盘工作，负责人民东路以南、国庆南路以东、梨树山路以东区域建设工程质量安全监管工作。对金科城二期工程项目安全生产监督管理过程中存在监督不到位，未实时掌握企业安全隐患动态，负有主要领导责任和直接责任。按照组织人事管理权限，建议由相关部门对其谈话提醒。
7.戴鹏涛，中共党员，郴州市建设工程质量安全监督管理站监督一科工作人员，协助科长负责建设工程质量安全监管工作。对金科城二期工程项目安全生产监督管理过程中存在监督不到位，未实时掌握企业安全隐患动态，负有直接责任。按照组织人事管理权限，建议由相关部门对其谈话提醒。
8.陈柏华，郴州市建设工程质量安全监督管理站监督一科工作人员，协助科长负责建设工程质量安全监管工作。对金科城二期工程项目安全生产监督管理过程中存在监督不到位，未实时掌握企业安全隐患动态，负有直接责任。按照组织人事管理权限，建议由相关部门给予其书面检查问责处理。
9.钟志伟，中共党员，观山洞街道办事处党工委委员、武装部长，分管观山洞街道办事处安全生产工作。虽然安排人员对郴州市金科城二期在建工程项目进行了日常安全生产巡查，但在巡查中未发现企业存在的安全隐患，对此负有主要领导责任。建议由苏仙区观山洞街道党工委对钟志伟谈话提醒。
10.袁波，中国致公党党员，观山洞街道办事处安监站站长，负责辖区内安全生产工作。虽然对郴州市金科城二期在建工程项目进行了日常安全生产巡查，但巡查中未发现企业存在的安全隐患，对此负有直接责任。建议由苏仙区观山洞街道办事处对袁波谈话提醒。
（二）其他建议
11.益瑞公司无塔吊安装资质进行塔吊安装，金塔公司提供塔吊资质安装挂靠，建议市住建局依法进行处理。
12.建议郴州市建设工程质量安全监督管理站督促监督一科严格履职,并引以为戒，举一反三，进一步加强对辖区内的建设工程质量安全监管,督促郴州市金科城二期在建工程在安全生产方面存在的问题进行全面整改。
13.责令观山洞街道党工委、办事处进一步落实好“属地监管”职责，引以为戒，举一反三，进一步加强对观山洞街道安监站的工作领导，积极组织开展好辖区内的安全生产巡查。
六、防范措施建议
（一）合正公司、益瑞公司、金塔公司、建新公司要进一步落实生产经营企业安全生产主体责任，严格执行法律法规的规定，建立健全安全生产管理制度。
（二）合正公司、益瑞公司、金塔公司、建新公司要进一步加强施工现场管理,加强安全教育培训；监理公司加强现场监督管理，落实巡查、旁站制度；加大隐患排查整改力度，深入排查安全，及时整改消除隐患。
（三）建设主管部门要深入开展建筑领域“打非治违”工作，进行拉网式排查，及时消除安全隐患，杜绝类似生产安全事故的发生。