湖南吉丰汽车零部件有限公司“3.13”机械伤害事故调查报告
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1、湖南吉丰汽车零部件有限公司（以下简称“吉丰公司”），成立于2005年8月26日，统一社会信用代码91430100779022245J，类型为有限责任公司，住所为长沙经济技术开发区盼盼路4号，法定代表人林宣溪，经营范围有汽车零配件的销售；模具、新能源汽车零配件制造；汽车零部件配件制造（不含汽车发动机制造）等，下设质检部、生产部、综合部等部门。2019年2月20日，吉丰公司任命林海为副董事长兼总经理，是实际主要负责人。
吉丰公司租赁长沙胜通汽配科技股份有限公司位于长沙经济技术开发区枫树路309号的部分厂房，设置自动焊接生产线（分为侧围生产线、轮罩生产线）和手工焊接线，用于生产汽车侧围、轮罩等零部件。双方签订有《安全生产协议书》，约定各自安全生产管理职责。吉丰公司负责生产过程的安全管理，长沙胜通汽配科技股份有限公司负责对相关区域进行安全监督检查、督促生产单位对生产人员进行入厂安全教育等。
2、长沙胜通汽配科技股份有限公司（以下简称“胜通公司”），成立于2005年11月17日，统一社会信用代码914301007808924756，住所为长沙经济技术开发区桂花路3号，法定代表人罗伟，经营范围有机械设备租赁；新能源汽车零配件研发；汽车零部件及配件制造（不含汽车发动机制造）等。胜通公司在长沙经济技术开发区枫树路309号有一栋厂房，设车轮事业部，由副总经理罗小红兼任车轮事业部部长。
(二）涉事生产线及设备情况
涉事的侧围生产线为一条全自动生产线 ，由PLC（可编程逻辑控制器）控制柜、机器人本体及机器人控制柜、工装夹具、触摸屏电控箱、安全光栅、操作台等组成。相关设备从湖南时纬机器人公司购买并由其安装调试，2017年5月开始建设，12月29日经由双方预验收后交付使用。设备主要功能是汽车侧围零部件的焊接，焊接完的侧围零部件称为侧围总成。侧围生产线设有上料平台和下料平台，在操作员需要经常接近的区域安装有保护人身安全的光栅。侧围生产线除上、下料平台外，均设置了安全栏与外围隔离。
事发设备为侧围生产线末端的搬运机器人及紧挨的下料平台。搬运机器人手臂上安装有抓手夹具，通过PLC控制进行工位之间的搬运和零件焊接操作。下料平台长1.76米、宽1.18米、高1.22米，钢架结构，上面装有8个支撑柱，起支撑抓手夹具及侧围总成的作用。下料平台旁安全栏上安装有控制开关，上面有两个按钮，绿色为下料按钮，红色为急停按钮。只有当下料平台无料、光栅无触发（无人员在光栅感应区域）、人工启动下料按钮三个条件同时满足时，搬运机器人执行下料指令，将侧围总成放至下料平台。下料平台两人一组作业，工作内容有取件和装卡条。取件时，先由一人启动下料按钮，搬运机器人将侧围总成放至下料平台，等搬运机器人下料完成回原位后，两人再从光栅区进入下料工位，把侧围总成从下料平台抬下并放至料架上。取件后开始装卡条，卡条为塑料制品，规格有大、小两种，安装在侧围总成上可以防震、减噪。
（三）事故伤亡人员情况
死者杨交清，男，53岁，汉族，住址：湖南省常宁市蓬塘乡易头村月形村民小组13号，身份证号：43042519660429**** ，2018年4月19日入职吉丰公司，安排在手工焊接线，从事钳焊工作。
二、事故发生经过及救援情况
2019年3月13日，杨交清、梁凯被临时安排到侧围生产线下料端口帮工，两人佩戴工作手套、布质檐帽于上午9点开始作业。按照两人分工，杨交清负责按下料按钮、装小卡条、抬件，梁凯负责抬件、装大卡条。下午13时15分许 ，杨交清启动下料按钮，随后站在下料平台西北侧（非光栅保护区内），当他低头弯腰去拿预先放置在下料平台上的小卡条时，搬运机器人将侧围总成放至下料平台，其头部被夹在机器人抓手夹具与下料平台支撑柱之间，支撑柱插入其右眼。正在一旁装大卡条的梁凯见状立即打电话向手工焊接线班长楚志军报告，随后离开现场叫人前来救援。电工吴波等人员赶到后，将夹住杨交清的抓手夹具拆除。13时30分许，医护人员赶到，经现场诊断确认杨交清已经死亡。
三、安全管理情况
（一）吉丰公司安全管理情况
吉丰公司建立有安全生产责任制；制定有《安全生产检查及事故隐患整改制度》、《安全生产教育制度》等30余项安全生产规章制度；制定有《焊接机器人安全操作规程》等10余项安全操作规程；制定有《2019年安全培训计划》。吉丰公司配备本部焊接车间主任郑强等为兼职安全生产管理人员。
自动焊接线由吉丰公司生产部部长主管，因2019年1月至事发期间该职位空缺，自动焊接线交由郑强和楚志军临时代管。代管期间，郑强未督促杨交清等在作业时佩戴安全帽；楚志军未对换岗帮工的杨交清进行岗前班组级安全教育，未督促杨交清等在作业时佩戴安全帽；2018年1月至2019年3月期间，吉丰公司共进行过各类安全生产教育和培训11次，其中焊接车间培训4次，内容涉及焊接机器人的操作与维护，吉丰公司提供的培训记录显示，上述培训杨交清均未参加。
（二）胜通公司安全管理情况
胜通公司成立了安全生产管理机构，明确罗小红为租赁区域负责人。胜通公司车轮事业部以下发通知、召开会议、安全检查等方式，对承租单位的安全生产工作统一协调管理。建立有《胜通外租企业隐患排查表》和《胜通外租企业安全生产问题点汇总表》，内容显示：2018年5月至2019年2月期间，车轮事业部安排人员对吉丰公司等承租单位每月进行一次安全检查，内容主要是用电安全、安全通道、消防器材、安全警示牌等，对发现的问题，由吉丰公司责任人签收，明确了整改期限。
2019年以来，吉丰公司在胜通公司的生产线管理人员频繁变动、工人紧缺，一人多岗、随意调岗的情况经常发生，罗小红对此知情，但未及时督促吉丰公司对换岗作业人员进行安全生产教育和培训。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
杨交清作业时违反安全操作规程，在启动下料按钮后，未等搬运机器人下料完成回原位，提前站在光栅保护区外去拿下料平台上的卡条，且将头部置于搬运机器人动作范围，致使自己处于危险区域内，搬运机器人继续完成下料动作，导致事故发生。
（二）间接原因
1、未依法进行安全生产教育和培训。吉丰公司未依法对杨交清等临时换岗的作业人员进行岗前安全生产教育和培训，导致其不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关安全操作规程，未掌握安全操作技能。
2、未健全生产安全事故隐患排查治理制度。吉丰公司现有的《安全生产检查与隐患整改制度》仅明确了检查内容、隐患处理措施等，未明确岗位、班组、车间、主要负责人和其他负责人生产安全事故隐患排查责任及排查频次，致使隐患排查治理未全面开展，杨交清违规作业的事故隐患未及时发现并消除。
3、现场安全管理缺失。由于吉丰公司工人紧缺，作业人员岗位不固定，经常一人多岗、随意调岗,加上相关管理人员变动、空缺，导致现场安全管理混乱。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任划分及处理建议
（一）对事故责任单位的处理建议
吉丰公司未依法对杨交清进行安全生产教育和培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款规定；
未健全生产安全事故隐患排查治理制度，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款和《湖南省生产经营单位安全生产主体责任规定》（湖南省人民政府令第287号）第二十三条规定，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定予以处罚。
（二）对事故责任人员的处理建议
1、杨交清，吉丰公司钳焊工，作业时未遵守安全操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定，导致事故发生，对事故负有直接责任,鉴于其已死亡，不再追究其责任。
2、林海，吉丰公司总经理，未健全本单位生产安全事故隐患排查治理制度，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项、第（五）项规定,对事故发生负有主要领导责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定予以处罚。
3、郑强，吉丰公司本部焊接车间主任及兼职安全生产管理人员，代管自动焊接线期间，未按其公司《安全生产责任制》规定的安全职责，督促杨交清等作业人员在作业时佩戴安全帽，对事故发生负有管理责任，建议由吉丰公司按规定予以处理。
4、楚志军，吉丰公司手工焊接线班长，代管自动焊接线期间，未对换岗帮工的杨交清进行岗前班组级安全教育培训，违反其公司《安全生产教育和培训制度》；未按其公司《安全生产责任制》规定的安全职责，督促杨交清等作业人员在作业时佩戴安全帽，对事故发生负有管理责任，建议由吉丰公司按规定予以处理。
5、罗小红，胜通公司副总经理，未按照《安全生产协议书》约定的安全生产管理职责，及时督促吉丰公司对换岗作业人员进行安全生产教育和培训，对事故发生负有管理责任，建议由胜通公司按规定予以处理。
六、事故防范和整改措施
1、强化安全生产教育培训。吉丰公司应依法对从业人员进行安全生产教育和培训，特别是对换岗员工，要在其上岗之前及时进行岗前培训，经考核合格后再安排上岗作业，确保其具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位安全操作技能。另外应保持作业人员岗位相对固定，避免频繁调岗、换岗。
2、加强事故隐患排查治理。吉丰公司应健全生产安全事故隐患排查治理制度，要明确岗位、班组、车间、安全管理机构及其他有关部门、主要负责人和其他负责人生产安全事故隐患排查责任及排查频次、要求，并抓好该制度执行和落实，确保各级责任人员切实履行隐患排查治理职责，及时发现并消除隐患。对于空缺的管理人员，应及时填补。
3、落实出租方的管理职责。胜通公司要按照约定的安全生产管理职责，加强对承租单位安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，对检查发现的安全问题，要及时督促整改。