湖南凯风物流有限公司排水管道改造工程“4.5”坍塌事故调查报告
2019年4月5日晚19时11分许，位于长沙县泉塘街道东六路的湖南凯风物流有限公司排水管道改造工程工地发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失104万元。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，长沙县人民政府成立了由县应急管理局、县公安局、区建设发展局、区总工会、泉塘街道组成的事故调查组，并邀请区纪检监察室派员参加，开展事故调查工作。通过调查取证、综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故的性质和责任，对事故责任者提出了处理建议，并提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1、湖南兆鑫建设有限公司（以下简称“兆鑫公司”），成立于1997年5月6日，统一社会信用代码914301041841705053，类型为有限责任公司，住所为湖南省长沙市岳麓区雨敞坪镇稽山村2号雨敞坪镇机关四合院一楼，法定代表人常宽，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程的施工；土石方工程服务；室内装饰、设计；建筑工程后期装饰、装修和清理；园林绿化工程服务。资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包叁级、城市及道路照明工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、市政公用工程施工总承包贰级、地基基础工程专业承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级。取得《安全生产许可证》，编号：（湘）JZ安许证字[2005]000208-1，许可范围：建筑施工，有效期2016年12月6日至2019年12月5日。
2、湖南凯风物流有限公司（以下简称“凯风公司”），成立于2006年1月，统一社会信用代码91430100782889384M，住所为长沙经济技术开发区东六路181号，公司类型为有限责任公司，法定代表人蔡道香，经营范围有货物仓储（不含危化品和监控品）；仓储咨询服务；场地租赁等。
（二）排水管道改造工程情况
凯风公司建有两栋仓库，北边为A库，南边为B库。A库排水管连接南山路市政雨水管，B库排水管连接东六线市政雨水管。为解决东六线市政雨水管流量较小，遇大雨时易发生雨水倒灌造成B库卸货平台积水问题，凯风公司决定对排水设施进行改造，将B库在东六线的排水出口接到A库排水管网，一并从南山路市政雨水管排水。2019年3月5日，凯风公司以直接发包方式，将排水管道工程发包给兆鑫公司，双方签订了《排水管道工程改造协议书》，约定工程造价23万元，工程承包范围包括改造B库的排水管道工程、拆除原有排水管道和污水井、新建污水井10座等。其中改造B库的排水管道工程需要开挖管沟，从A库东南角起挖，沿A库由南往北，绕过A库东北角，直至北门，总长198米。
兆鑫公司制定了《排水管道改造工程施工方案》，施工顺序为确定管沟开挖放线→挖掘路面、移植苗木→沟槽开挖→槽内支挡土板→清沟槽、砂垫→排水管安装→沟槽回填砂→检查井砌筑→路面结构层铺筑→余土外运、苗木栽植→竣工验收，明确了沟槽超深、遇回填土防止塌方措施等事项。金克武聘请周志为、文正清、朱建平等泥工，于3月中旬开始施工作业。
（三）对工程的安全管理情况
1、兆鑫公司建立了部门、岗位《安全生产责任制》，制定有《安全检查及隐患排查制度》、《安全生产培训教育制度》等21项安全生产规章制度和《2019年安全教育培训计划》。2019年3月10日，兆鑫公司组建了湖南凯风物流排水工程项目部，任命金克武为项目经理，陈振、金拓为施工员，陶文为安全员，金克武未取得项目负责人执业资格。兆鑫公司未组织周志为、文正清、朱建平等施工作业人员进行岗前安全生产教育和培训。3月25日，金克武、陶文组织周志为、王辉、张加宝、冉启术、向明仕、朱丙述6名作业人员进行了湖南凯风物流园排水管网安装工程安全技术交底。交底记录显示，文正清、朱建平未参加。4月5日，陈振休假，金拓在施工现场。4月3日至4月5日期间，陶文因事请假回家，施工作业现场无安全生产管理人员进行管理。
2、凯风公司与兆鑫公司签订了《安全管理协议》，明确了各自的安全生产管理职责。因该工程投资额不足30万元，根据《建筑工程施工许可管理办法》（中华人民共和国住房和城乡建设部令第18号）第二条第二款“工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程，可以不申请办理施工许可证”规定，该工程无需申请办理施工许可证。凯风公司副总经理廖洪平对该工程的安全生产工作进行协调、管理，2019年4月5日下午到工地查看过程中，检查不细致，忽视了沟槽内安全防护措施欠缺的问题。
二、事故发生经过及救援情况
2019年4月3日，项目部安排人员用挖掘机开挖了凯风公司排水管道改造工程Y6—Y7段沟槽，开挖后的沟槽长12.3米，宽1.2米，深2米。开挖后技术人员发现Y6—Y7段沟槽与原排水管沟槽交汇处既有原状土，也有回填土，于是清理了部分回填土，但未按施工方案在沟槽内设挡土板、水平撑等安全防护措施。
4月5日上午7时30分许，周志为、文正清、朱建平等作业人员来到该工程Y6—Y7段工地开始施工作业，当天的工作任务是安装排水管、填砂、砌筑检查井等。晚上18时40分许，周志为、文正清、朱建平继续作业。文正清和周志为站在沟槽底部，前者砌检查井，后者在旁边指导，朱建平在坍塌区域西侧10余米处凯风公司北门口准备水泥砂浆。19时11分许，沟槽北侧壁发生坍塌，文正清被土方推倒且颈部以下身体被掩埋。周志为见状大声呼救，朱建平立刻前来救援，两人使用锄头开始挖掘覆盖在文正清身上的泥土。施工员金拓闻讯后赶到，拨打了120电话，并电话向项目经理金克武报告。金克武赶到后拨打了119电话，并组织开展救援。19时20分，救护车赶到。19时35分，消防员赶到现场并接手救援工作。19时50分许，消防员将文正清救出。20时10分，文正清被送至长沙市八医院进行救治，后因抢救无效于当日死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡。死者文正清，男，汉族，1964年10月30日生，湖南省湘乡市白田镇人，受金克武聘请，在凯风公司排水管道改造工程工地从事泥工。截至目前，事故直接经济损失104万元。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
基坑深2米，未按施工方案设挡土板、水平撑等安全防护措施，开挖基础部分为回填土，土质松软，支撑力下降坍塌，造成事故发生。
（二）事故间接原因
1、未依法进行安全教育培训和安全技术交底。施工前，兆鑫公司未依法对文正清等作业人员进行安全生产教育和培训，也未向其进行安全技术交底。
2、未严格按照施工方案施工，未落实防坍塌安全措施。
3、项目负责人金克武未取得相应执业资格。
4、现场安全管理缺失，事发期间无安全生产管理人员对施工现场进行管理。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任划分及处理建议
（一）对事故责任单位的处理建议
兆鑫公司未依法对文正清等从业人员进行安全生产教育和培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款规定；任命未取得相应执业资格的金克武担任项目负责人，未向文正清等施工作业人员进行安全技术交底，未按施工方案施工，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款和第二十七条规定，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定予以处罚。
（二）对事故责任人员的处理建议
1、文正清，泥工，安全意识淡薄，冒险进入危险区域施工，对事故负有直接责任，鉴于在事故中死亡，不再追究责任。
2、尹力生，兆鑫公司总经理，未对所承担的凯风公司排水管道改造建设工程进行定期和专项安全检查，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款规定；未实施本单位2019年安全教育培训计划，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项规定，对事故负有主要领导责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定予以处罚。
3、金克武，项目负责人兼技术人员，未向施工现场作业人员文正清等进行安全技术交底，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十七条规定；未严格按照施工方案组织施工，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条⑨规定，建议由县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项⑩规定予以处罚。
4、陶文，安全生产管理人员，未组织文正清等从业人员进行岗前安全生产教育和培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项？规定，对事故负有管理责任，建议由兆鑫公司按规定予以处理。
5、金拓，施工员，组织施工过程中未根据技术交底进行施工，对事故负有管理责任，建议由兆鑫公司按规定予以处理。
6、廖洪平，凯风公司副总经理，对本公司排水管道改造工程的安全检查不细致，忽视了沟槽内安全防护措施欠缺的问题，建议由凯风公司按规定予以处理。
六、事故防范和整改措施
1、兆鑫公司应任命取得相应职业资格的人员担任凯风公司排水管道改造工程项目负责人，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，并根据工程特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患。
2、兆鑫公司应依法对作业人员进行安全教育培训和安全技术交底，提高作业人员安全技能和风险防范意识。
3、兆鑫公司应严格按施工方案组织施工，并加强施工现场安全管理。施工过程中，现场必须有专职安全生产管理人员对安全生产进行监督检查，主要负责人、项目负责人要对所承担的建设工程进行定期和专项检查，督促落实各项安全施工措施，并做好安全检查记录。检查发现的问题及时督促整改，及时消除安全事故隐患。
4、凯风公司要加强对施工单位安全生产工作的协调、管理，负责协调、管理的人员应定期到项目工地进行安全检查，发现问题及时督促整改并做好记录。
5、区建设主管部门、属地镇街要加强对建设施工项目的监管，督促辖区内建设施工单位加强管理，消除隐患，防范事故发生。