广西百色田林县高龙乡联合石灰岩石场 “12·13”起重伤害事故调查报告

2019年12月13日，田林县高龙乡联合石灰岩石场在生产线改造施工过程中，发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。

接到事故报告后，田林县人民政府高度重视，立即组织县直有关单位及高龙乡人民政府到现场处置。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，成立了由县人民政府分管副县长为组长，县纪委监委、应急管理局、公安局、人社局、司法局、总工会和高龙乡人民政府等相关单位领导为成员的事故调查组。

事故调查组按照生产安全事故调查“四不放过”和“科学严谨、实事求是、依法依规、安全高质”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证、询问笔录等方式，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡等情况，对事故性质进行了认定，现将调查情况汇报如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

田林县高龙乡联合石灰岩石场成立于2008年9月22日，法人代表黄宗东（身份证号码：452124197508042230），属于个人独资企业，年生产规模为12.50万t/a。该石场依法依规取得相关执照，除石场的《安全生产许可证》于2019年7月6日到期外，企业其他相关证照均在有效期内，该石场为了在《安全生产许可证》取得延期手续后提高产量而对生产线（输送带及料仓）进行改造，并将生产线（输送带及料仓）改造安装工程交由付席伦（自然人，身份证号码：522501197607156933）和吴永学（自然人，身份证号码：452630197807020618）两人共同承包，吴永学持有电焊工职业资格证书（证书编号：1920131003507313，五级/初级工），双方于2019年9月16日签订了改造安装工程协议。付席伦和吴永学为其员工购买有工程项目团体意外险。取得改造工程合同后，聘请柏保洪（贵州省长顺县人、身份证号码：52272919820408181X）作为现场施工作业的负责人，负责施工现场组织、人员调配和施工安全管理等各项工作。

（二）日常监管情况

    由于该采石场的《安全许可证》已到期，田林县应急管理局于2019年7月7日对采石场下达了停产指令。事故发生前，石场一直处于停工状态，期间各重点时段，县应急管理局、自然资源局工作人员均能到石场现场开展安全检查工作，并下达要求企业办理好相关手续方能生产作业的执法文书。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2019年12月13日7时许，田林县高龙乡联合石灰岩石场改造生产线传送带施工现场负责人柏保洪准备好施工材料（电焊机、焊条、吊装绑带等）后，请安装工人吴正群（身份证号码：452630197206050619）和挖掘机师傅盘云飞（身份证号码：452630198811113571）一起配合焊装输送带支架。柏保洪和吴正群负责用绑带捆绑支架顶部连接到挖机铲斗上用于吊装的挂钩，并在吊升至合适的位置后固定支架底部进行焊接。盘云飞协助用挖机把输送带支架吊起，8时32分，在升吊过程中，由于绑带断裂，支架从高空坠落，施工人员柏保洪、吴正群发现支架倾斜后马上逃离，吴正群往支架侧面逃离，柏保洪顺着支架倾倒方向逃离。由于柏保洪逃离的速度比支架倾倒的速度慢，被铁架砸中头部受伤。

（二）事故信息接报及响应情况

    12月13日09时17分54秒，县应急管理局办公室接到群众报告称“在田林县高龙乡联合石灰岩石场发生一起人员伤亡事故”，立即与该采石场业主核实信息后迅速组织相关人员及车辆赶赴事故现场开展先期应急救援及事故处置工作。

    （三）医疗救治和善后处理情况

    据调查了解，事发后，田林县高龙乡联合石灰岩石场挖掘机师傅盘云飞于12月13日8时36分及时拨打高龙乡人民政府电话和120求救电话。接到电话后，高龙乡人民政府和派出所立即前往事发现场，随后高龙乡卫生院医护人员也及时赶到现场进行紧急抢救。虽经医护人员的努力抢救，但由于柏保洪伤重，抢救无效，于12月13日9点20分死亡。医生鉴定为：“颅脑外伤伴心脏骤停，左下肢股骨远端骨折”。

事故发生第二天下午，本县应急管理局、司法局、人社局、高龙乡人民政府和高龙派出所相关人员的协调下，田林县高龙乡联合石灰岩石场业主黄宗东、安装工程承包人付席伦与死者家属经过协商达成补偿协议，由石场业主黄宗东和安装工程承包人付席伦共同承担126万（其中包含保险赔付80万）元进行赔偿，死者柏保洪的遗体于2019年12月14日晚由家属运回贵州老家安葬。

（四）事故现场情况

经现场勘查，事故现场安全警示标识缺少，在升吊重物过程中，无现场指挥人员，施工现场摆放有其他杂物，不便于紧急情况下人员的撤离。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

高龙乡联合石灰岩石场“12·13”起重伤害事故造成1人死亡。死者柏保洪，男，37岁，系贵州省长顺县广顺镇青山村三组村民。

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计，截至2019年12月14日，该起事故造成直接经济损失126万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

死者柏保洪是生产线承包人付席伦聘请的员工，作为整条生产线安装工程的负责人，负责施工现场组织、人员调配和施工安全管理等各项工作，由于其安全意识淡薄，没有认真细致对施工过程中所使用器材的安全性能进行检查检测，错误的使用旧绑带进行吊装作业，导致在吊装过程中发生绑带断裂，在绑带断裂时逃离方向错误，是导致事故发生的直接原因。

    （二）事故间接原因

1．付席伦和吴永学，采石场生产线安装承包人，一是安全意识不强，在建设项目实施过程中，没有制定安全管理制度及操作规程，施工现场管理混乱。二是没有聘请取得相关资质的安全人员组织实施项目工程。三是对员工没有进行安全教育培训。

2．黄宗东，田林县高龙乡联合石灰岩石场业主，没有落实好企业负责人的安全主体责任，没有安排施工现场安全员对整个施工现场的监督管理，存在安全管理漏洞。

（三）事故性质

调查认定，高龙乡联合石灰岩石场“12·13”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

    根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员提出处理意见：

    （一）死者柏保洪：作为整条生产线安装工程的负责人，安全意识淡薄，不认真贯彻落实国家有关安全生产政策和法律法规，没有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，违反《中华人民共和国安全生产法》（以下简称：安全生产法）第十八条第（二）、（四）和（七）款规定；负责对施工现场组织、人员调配和施工现场安全管理等各项工作，不具备相关安全管理的资质，违反《安全生产法》第四十条规定，是事故发生的主要原因。鉴于其在事故中死亡，不追究责任。

    （二）付席伦和吴永学，项目承包人，没有签订专门的安全生产管理协议，或者在劳动合同中约定各自的安全生产管理职责，违反《安全生产法》第四十九条规定；聘请不具备相关资质的人员为其负责组织实施项目工程，违反《安全生产法》第四十六条的规定；是事故发生的间接原因，对事故负有次要责任。建议由县应急管理局对承包人付席伦和吴永学立案查处。

    （三）黄宗东，石场业主：在采石场生产经营场所管理过程中，存在安全管理漏洞，违反《安全生产法》第四十六条第二款的规定：“...生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”，也是事故发生的另一个原因，对事故负有一定责任，建议由县应急管理局对石场业主黄宗东立案查处。

六、事故防范和措施

    （一）增强安全生产红线意识，进一步强化建筑施工安全工作。各施工企业要进一步牢固树立新发展理念，坚持安全发展，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，充分认识到建筑行业的高风险性，杜绝麻痹意识和侥幸心理，始终将安全生产置于一切工作的首位。各行业主管部门要督促企业严格按照有关法律法规和标准要求，设置安全生产管理机构，配足专职安全管理人员，按照施工实际需要配备项目部的技术管理力量，建立健全安全生产责任制，完善企业和施工现场作业安全管理规章制度。要督促企业在施工过程中加强管理和监督检查，监督作业队伍及人员严格按照法规标准和施工方案施工，及时查处违章指挥、违规操作、违反劳动纪律和特种作业人员无证上岗行为。

（二）完善非煤矿山建设安全监管机制，落实安全监管责任。有关部门要将施工作业现场建设安全监管工作摆在更加突出的位置，督促工程建设、总承包、施工、监理等参建单位严格遵守法律法规要求。

（三）严格法规制度，强化各种场地、厂房、车间、承租管理，明确出租和承租各方主体的安全管理职责，严禁以包代管、以租代管行为。

（四）夯实企业安全生产基础，提高工程建设安全管理水平。各企业要保障安全生产投入，完善规章规程，健全制度体系，加强全员安全教育培训，按照工程项目质量和安全全面负责的原则，扎实做好各项安全生产基础工作，及时调整和完善企业组织机构、专业设置和人员结构，完善企业职能部门、项目部的专业管理人才配备，加强项目管理人员的业务培训，不断提高他们的安全管理技能。